Manejo de la Hematemesis en Hernia Hiatal
El manejo de la hematemesis asociada a hernia hiatal debe incluir estabilización hemodinámica inmediata, seguida de endoscopia digestiva alta como prueba diagnóstica de elección una vez el paciente esté estable, con tratamiento endoscópico combinado (inyección de adrenalina más coagulación) para controlar el sangrado activo. 1
Evaluación Inicial y Estabilización
- La evaluación inicial debe enfocarse en el estado hemodinámico del paciente, incluyendo monitorización de pulso, presión arterial y perfusión periférica 1
- Se deben colocar dos accesos venosos de gran calibre en las fosas antecubitales para infusión de solución salina normal 1
- La monitorización de signos vitales debe ser constante con monitor automatizado y considerar la colocación de un catéter urinario para medición horaria de diuresis 1
- La transfusión de concentrado de hematíes debe considerarse cuando:
- Hay hematemesis activa con signos de shock
- La concentración de hemoglobina es menor de 100 g/l en el contexto de sangrado agudo 1
Diagnóstico
- La endoscopia digestiva alta es fundamental y debe realizarse una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable 1
- Durante la endoscopia, es esencial una inspección meticulosa de los pliegues mucosos a lo largo del cuello de la hernia para identificar posibles úlceras de Cameron 2
- La tomografía computarizada de tórax y abdomen puede ser útil para evaluar complicaciones asociadas como perforación 1, 3
Causas de Hematemesis en Hernia Hiatal
- Las erosiones gastroduodenales o esofagitis dentro de la hernia (úlceras de Cameron) son causas frecuentes de hematemesis 1, 4
- En casos graves, puede presentarse perforación gástrica asociada a la hernia hiatal, manifestándose con hematemesis y peritonitis aguda 3
Tratamiento Endoscópico
- La terapia endoscópica combinada es el tratamiento de elección para el sangrado activo e incluye:
- Inyección de adrenalina
- Aplicación de calor o coagulación multipolar 1
- Los clips hemostáticos son una alternativa eficaz para el tratamiento de vasos grandes visibles 1
- En casos de sangrado masivo donde el tratamiento endoscópico falla, debe considerarse la intervención quirúrgica 2
Tratamiento Farmacológico
- El tratamiento con inhibidores de bomba de protones a dosis altas debe iniciarse tras hemostasia endoscópica exitosa 1
- En casos seleccionados donde otras terapias no son viables, los análogos de somatostatina pueden considerarse como alternativa para controlar el sangrado 5
Manejo Quirúrgico
- La cirugía está indicada cuando:
- Las opciones quirúrgicas incluyen:
Seguimiento
- Es crucial la monitorización estrecha para detectar resangrado temprano 1
- El tratamiento de mantenimiento con inhibidores de bomba de protones debe considerarse para prevenir el resangrado 1
- En pacientes con anemia ferropénica crónica asociada a hernia hiatal grande, la reparación quirúrgica puede ser necesaria si el tratamiento médico no es efectivo 4
Complicaciones y Pronóstico
- El resangrado es la complicación más frecuente y se manifiesta como hematemesis fresca y/o melena con desarrollo de shock 1
- Los pacientes con hernia hiatal complicada tienen mayor morbimortalidad, con tasas que pueden alcanzar el 14-20% en casos graves 1
- El abordaje laparoscópico tiene menor morbilidad (5-6%) comparado con el abordaje abierto (17-18%) 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes ancianos, la hematemesis representa un riesgo vital significativamente mayor, por lo que la estabilización hemodinámica rápida es prioritaria 5
- Las hernias hiatales grandes pueden causar anemia ferropénica crónica sin sangrado evidente, por lo que ante un paciente con anemia y hernia hiatal, debe considerarse esta como posible causa aunque no se observen lesiones de Cameron evidentes en la endoscopia inicial 4