Manejo en UCI de hepatectomía y síndrome de reperfusión
El manejo en UCI del paciente post-hepatectomía con síndrome de reperfusión debe centrarse en la estabilización hemodinámica temprana, el soporte de órganos y la prevención de complicaciones, con especial atención al uso de vasopresores, albumina y monitorización estricta de la función renal y neurológica.
Estabilización hemodinámica y manejo del síndrome de reperfusión
- El síndrome de reperfusión post-hepatectomía se caracteriza por inestabilidad hemodinámica significativa, que requiere intervención inmediata con fluidoterapia y soporte vasopresor 1.
- Se debe iniciar terapia vasopresora temprana para estabilizar la presión arterial media, siendo recomendable mantener una PAM >65 mmHg para garantizar adecuada perfusión orgánica 2.
- La monitorización hemodinámica debe incluir presión venosa central y evaluación de la función cardíaca, ya que algunos pacientes pueden desarrollar disfunción cardíaca derecha o izquierda 2.
- El tiempo de isquemia fría prolongado se correlaciona con mayor riesgo de síndrome de reperfusión y peores resultados postoperatorios 1.
Manejo de fluidos y reposición volémica
- La administración de albúmina concentrada (1 g/kg en el primer día) es fundamental para el manejo de estos pacientes, especialmente cuando hay compromiso renal 2.
- Se debe evitar la sobrecarga de volumen, utilizando una estrategia de fluidoterapia restrictiva guiada por objetivos hemodinámicos 3.
- El uso de vasopresores tempranos es seguro y puede ayudar a reducir la administración excesiva de líquidos, especialmente en pacientes con hipertensión intraabdominal 3.
- La furosemida y/o terapia de reemplazo renal pueden ser necesarias para lograr un balance hídrico negativo en pacientes con hipertensión intraabdominal 3.
Prevención y manejo de la insuficiencia renal
- Se debe monitorizar estrictamente la función renal, con evaluación frecuente de creatinina sérica y diuresis 2.
- En caso de síndrome hepatorrenal, se recomienda el uso de terlipresina como vasoconstrictor de primera línea (dosis inicial 0,5-1 mg cada 4-6 horas) junto con albúmina 2.
- La norepinefrina puede ser una alternativa a la terlipresina en pacientes con catéter venoso central 2.
- La terapia de reemplazo renal debe considerarse en casos de acidosis metabólica severa, hiperpotasemia o sobrecarga de volumen refractaria 2.
Manejo de la coagulopatía
- La coagulopatía post-hepatectomía no requiere corrección profiláctica rutinaria, ya que la mayoría de los pacientes mantienen un equilibrio hemostático entre factores pro y anticoagulantes 2.
- La administración de factores de coagulación debe limitarse a sangrado activo o procedimientos invasivos con alto riesgo de complicaciones 2.
- No se recomienda el uso profiláctico de factor VII recombinante activado (rFVIIa) en cirugía hepática, ya que no ha demostrado reducir la mortalidad o las necesidades transfusionales 2.
Manejo de la encefalopatía hepática
- Se debe monitorizar regularmente el estado neurológico, especialmente en pacientes con encefalopatía de grado 3 y 4 2.
- La ecografía Doppler transcraneal es una herramienta útil para monitorizar la presión intracraneal de primera línea 2.
- Se recomienda mantener el nivel de sodio sérico entre 140-145 mmol/L para reducir la presión intracraneal, evitando correcciones que excedan 10 mmol/L en 24 horas 2.
- En pacientes con encefalopatía, se debe evitar el uso de benzodiacepinas como sedantes 2, 4.
Prevención y manejo de infecciones
- Los pacientes post-hepatectomía tienen mayor susceptibilidad a infecciones, por lo que se recomienda la búsqueda sistemática de focos infecciosos 2.
- Se debe iniciar antibioticoterapia empírica temprana ante sospecha de infección, adaptada al sitio sospechoso y a la ecología local 2.
- En caso de peritonitis bacteriana espontánea, se recomienda el uso de albúmina (1,5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3) junto con antibióticos 2.
Consideraciones especiales
- En pacientes con esteatosis hepática, el riesgo de lesión por isquemia-reperfusión es mayor, requiriendo un manejo más cuidadoso de la volemia y mayor vigilancia de la función hepática 5, 6.
- Se debe considerar consulta con especialistas en trasplante hepático en casos de fallo hepático severo post-hepatectomía que no responde al tratamiento convencional 2.
- La monitorización de los niveles de amonio arterial puede ser útil para predecir el desarrollo de encefalopatía, con mayor riesgo cuando los niveles se mantienen entre 150-200 mmol/L 2.
Monitorización y soporte metabólico
- Se debe realizar monitorización frecuente de glucemia (al menos cada 2 horas) para detectar y tratar hipoglucemia, que puede confundirse con encefalopatía hepática 2.
- Las alteraciones electrolíticas, especialmente del fosfato sérico, son comunes y deben ser monitorizadas y corregidas 2.
- Se recomienda la profilaxis de úlceras por estrés en esta población de alto riesgo 2.