What is the purpose of obtaining blood cultures in suspected acute pyelonephritis and how would positive results change the management approach?

Utilidad de los Hemocultivos en Pielonefritis Aguda

Los hemocultivos en pielonefritis aguda no complicada tienen un valor limitado ya que solo en 0-2,4% de los casos identifican un patógeno que no se encuentre también en el urocultivo, por lo que no están rutinariamente indicados en todos los casos. 1

Indicaciones para Hemocultivos

Los hemocultivos deben reservarse para situaciones específicas:

• Pacientes con signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica 1, 2
• Pacientes inmunocomprometidos (con deficiencia inmune heredada o adquirida, inmunosupresión farmacológica, quimioterapia, VIH con recuentos CD4 suprimidos, o receptores de trasplantes) 1, 2
• Pacientes que ya estaban recibiendo antibióticos al momento de la toma de cultivos, ya que es un factor de riesgo para resultados discordantes entre urocultivo y hemocultivo (OR: 3.30 [95% CI: 1.53-7.13]) 1, 2
• Casos de pielonefritis complicada (obstrucción urinaria, anomalías anatómicas, etc.) 1, 3
• Cuando se sospecha infección por patógenos inusuales o resistentes 2

Impacto en el Manejo Clínico

El impacto de los hemocultivos en el manejo de la pielonefritis es limitado:

• Estudios muestran que en solo 4,2% de los pacientes los hemocultivos aportan información adicional relevante 4
• En la mayoría de los casos, el tratamiento antibiótico empírico adecuado ya cubre los patógenos identificados en los hemocultivos 4, 5
• Sin embargo, la bacteriemia es un factor predictivo independiente de mortalidad hospitalaria (OR 9.290,1.145-75.392) y se asocia con mayor tasa de fracaso clínico (8,0% vs 2,7%) 6

Algoritmo para la Toma de Decisiones

1. Evaluación inicial: Determinar si el paciente presenta:

   • Signos de sepsis (fiebre >38.8°C, escalofríos, hipotensión, delirio) 2
   • Inmunosupresión 1, 2
   • Uso previo de antibióticos 2
   • Factores de riesgo para infección complicada 1

2. Si presenta alguno de estos factores:

   • Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos 2
   • Obtener urocultivo simultáneamente 2
   • Iniciar antibióticos de amplio espectro 7

3. Si no presenta estos factores:

   • No se recomiendan hemocultivos rutinarios 1, 2
   • Obtener solo urocultivo antes de iniciar antibióticos 7

Consideraciones Prácticas

• Los hemocultivos deben obtenerse mediante venopunción fresca, evitando sitios con contaminación cutánea 2
• La piel debe limpiarse dos veces con alcohol isopropílico al 70% o con una solución yodada 2
• Idealmente, los hemocultivos deben tomarse lo antes posible después del inicio de la fiebre o escalofríos 2
• En pacientes con sospecha de urosepsis, se deben obtener muestras de orina y sangre emparejadas para cultivo y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 2

Advertencias y Limitaciones

• Los falsos positivos en hemocultivos ocurren en aproximadamente 5% de los casos, lo que puede llevar a tratamientos innecesarios 2
• La bacteriemia se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas y mayor duración de la fiebre 6
• Los estudios de imagen (TC o ecografía) pueden ser más útiles que los hemocultivos para identificar complicaciones que requieran intervención en pacientes con pielonefritis 6
• La ausencia de respuesta al tratamiento debe promover la repetición de cultivos de sangre y orina, así como posiblemente estudios de imagen 7