Does the presence of bacteremia change the treatment duration in acute pyelonephritis and what is the utility of blood cultures when urine cultures are already taken?

Duración del tratamiento en pielonefritis aguda con bacteriemia y utilidad de los hemocultivos

En casos de pielonefritis aguda con bacteriemia confirmada, se recomienda una duración de tratamiento de 7 días, siempre que se haya logrado un control adecuado del foco infeccioso. 1

Duración del tratamiento en pielonefritis aguda con bacteriemia

Recomendaciones basadas en la evidencia:

• Múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la no inferioridad de 7 días de tratamiento en comparación con 14 días para bacteriemia por gramnegativos de origen urinario, considerando diversos resultados clínicos como curación clínica, fracaso terapéutico, recaída y mortalidad por todas las causas 1

• Para pielonefritis aguda sin bacteriemia, la duración recomendada del tratamiento es:

  • Fluoroquinolonas: 5-7 días 1
  • Beta-lactámicos optimizados en dosis: 7 días 1
  • Trimetoprim-sulfametoxazol: 14 días (aunque la evidencia es limitada) 1

• La presencia de bacteriemia no modifica la duración recomendada del tratamiento, manteniéndose en 7 días para la mayoría de los antimicrobianos 1, 2

Consideraciones especiales:

• En pacientes con anomalías urogenitales, existe evidencia débil que sugiere que podría ser necesario un tratamiento más prolongado 2

• La bacteriemia en pielonefritis aguda complicada indica una enfermedad más grave, con mayor tiempo hasta la desaparición de la fiebre, mayor duración de antibióticos intravenosos y estancias hospitalarias más prolongadas 3

• Los factores asociados con recurrencia de infección urinaria en pacientes con bacteriemia incluyen: bacteriemia por organismos distintos a E. coli, presencia de urolitiasis o hidronefrosis, duración más corta de la administración de antibióticos y sexo masculino 3

Utilidad de los hemocultivos cuando ya se han tomado urocultivos

Valor diagnóstico y pronóstico:

• Los hemocultivos deben realizarse en todos los casos de pielonefritis aguda complicada, ya que la bacteriemia es un indicador clínico útil de enfermedad grave que debe influir en el manejo del paciente 3

• La prevalencia de bacteriemia en pielonefritis aguda es alta (42-57%), especialmente en casos graves 3, 4

• La bacteriemia se asocia con:

  • Mayor frecuencia de sepsis grave o shock séptico 3
  • Mayor edad, diabetes mellitus, más formas en banda en recuentos de neutrófilos, función renal alterada y nivel más bajo de albúmina sérica 3
  • Mayor tiempo hasta la desaparición de la fiebre (5.1 ± 2.3 vs 4.2 ± 1.6 días) 3
  • Mayor duración de antibióticos intravenosos y estancias hospitalarias más prolongadas 3

Implicaciones para el manejo:

• La identificación de bacteriemia permite reconocer a pacientes con mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico 3, 4

• Los pacientes con bacteriemia pueden requerir un seguimiento más estrecho y posiblemente un manejo más agresivo, aunque la duración del tratamiento sigue siendo de 7 días 1, 3

• La bacteriemia por organismos distintos a E. coli se asocia con mayor riesgo de recurrencia de infección urinaria 3

Algoritmo de manejo

1. Diagnóstico inicial:

   • Realizar urocultivo y antibiograma en todos los casos de pielonefritis 1
   • Tomar hemocultivos en todos los casos de pielonefritis aguda complicada 3

2. Tratamiento empírico inicial:

   • Pacientes ambulatorios: Fluoroquinolonas o cefalosporinas orales 1
   • Pacientes hospitalizados: Tratamiento intravenoso con fluoroquinolonas, aminoglucósidos (con o sin ampicilina), cefalosporinas o penicilinas de espectro extendido 1

3. Ajuste del tratamiento según resultados de cultivos:

   • Dirigir la terapia según antibiograma 1
   • Mantener la duración de 7 días independientemente de la presencia de bacteriemia 1

4. Seguimiento más estrecho en pacientes con bacteriemia:

   • Monitorizar respuesta clínica (especialmente defervescencia) 3
   • Considerar factores de riesgo para recurrencia 3

Consideraciones importantes

• La bacteriemia es un marcador de gravedad pero no modifica la duración del tratamiento antibiótico en pielonefritis aguda 1, 2

• Los hemocultivos aportan información pronóstica valiosa y ayudan a identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones 3, 4

• La elección del antibiótico debe basarse en los patrones locales de resistencia y optimizarse según los resultados de susceptibilidad 1

• En pacientes con anomalías urogenitales y bacteriemia, podría considerarse un tratamiento más prolongado, aunque la evidencia es limitada 2