Manejo de la Hematemesis en Hernia Hiatal
La endoscopia digestiva alta es la prueba diagnóstica de elección para la hematemesis en hernia hiatal y debe realizarse una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable para identificar la causa del sangrado. 1
Evaluación Inicial y Estabilización
- La evaluación inicial debe incluir una rápida valoración del estado hemodinámico (pulso, presión arterial y perfusión periférica) para determinar la gravedad del sangrado 1
- Se deben colocar dos accesos venosos de gran calibre en las fosas antecubitales para infusión de solución salina normal 1
- La monitorización de signos vitales debe ser constante con monitor automatizado y considerar la colocación de un catéter urinario para medición horaria de diuresis 1
- La transfusión de concentrado de hematíes debe considerarse cuando la hemorragia es extrema con hematemesis activa y/o shock, o cuando la concentración de hemoglobina es menor de 100 g/l 1
- Se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos > 7 g/dl (4.5 mmol/l) durante la fase de reanimación y una presión arterial media > 65 mmHg, evitando la sobrecarga de líquidos 2
Diagnóstico
- La endoscopia digestiva alta urgente (preferiblemente dentro de las 24 horas) es el procedimiento diagnóstico de elección 1, 2
- La tomografía computarizada de tórax y abdomen con contraste es recomendada para evaluar complicaciones asociadas como perforación o para confirmar el diagnóstico de hernia hiatal 1, 2
- En pacientes estables con sospecha de hernia diafragmática, la TC con contraste del tórax y abdomen es altamente recomendada (recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada) 2
Causas de Hematemesis en Hernia Hiatal
- Las erosiones gastroduodenales o esofagitis dentro de la hernia son causas frecuentes de hematemesis 1
- Las úlceras de Cameron (erosiones en los pliegues de la mucosa a lo largo del cuello de la hernia) pueden causar sangrado agudo con melena o hematemesis 3
- En casos raros, puede existir un cáncer gástrico dentro de la hernia hiatal que cause sangrado 4
Tratamiento Endoscópico
- La terapia endoscópica combinada, que incluye inyección de adrenalina y aplicación de calor o coagulación multipolar, es recomendada para el tratamiento de sangrado activo de úlceras en hernia hiatal 1
- Los clips hemostáticos pueden ser una alternativa para el tratamiento de vasos grandes visibles 1
- En caso de sangrado masivo que no responde al tratamiento endoscópico, se debe considerar la intervención quirúrgica 3
Tratamiento Farmacológico
- El tratamiento con inhibidores de bomba de protones a dosis altas debe iniciarse tras hemostasia endoscópica exitosa para reducir las tasas de resangrado 1
- La terapia de mantenimiento con inhibidores de bomba de protones debe considerarse para prevenir el resangrado 1
Manejo Quirúrgico
- La cirugía está indicada cuando el tratamiento médico-endoscópico falla en controlar el sangrado 1, 3
- La cirugía laparoscópica para reparación de la hernia hiatal con fundoplicatura es una opción quirúrgica preferida por su menor morbilidad (5-6%) comparada con el abordaje abierto (17-18%) 1
- En casos de sangrado masivo por úlcera de Cameron, puede ser necesaria una resección gástrica atípica asociada a la reparación de la hernia hiatal 3
- La técnica quirúrgica debe adaptarse según la condición del paciente, la presencia de reflujo gastroesofágico asociado, y el tamaño y tipo de hernia hiatal 1
Seguimiento
- La monitorización estrecha para detectar resangrado temprano es crucial en el seguimiento 1
- El resangrado se define como hematemesis fresca y/o melena con desarrollo de shock, caída de la presión venosa central o reducción de hemoglobina 1
- Se debe realizar una endoscopia de control para verificar la cicatrización de las lesiones y descartar otras patologías subyacentes 1
Complicaciones y Pronóstico
- El resangrado es la complicación más frecuente en pacientes con hematemesis 1
- Los pacientes con hernia hiatal complicada tienen mayor morbimortalidad, con tasas de mortalidad que pueden alcanzar el 14-20% en hernias traumáticas diafragmáticas 1
- La perforación contenida espontánea de una hernia hiatal es una complicación rara pero grave que puede manifestarse con dolor epigástrico y hematemesis 5