Manejo de la Hernia Hiatal
Clasificación y Evaluación Inicial
La hernia hiatal se clasifica según los hallazgos endoscópicos y el grado de exposición ácida, lo que determina su manejo:
- Hernia hiatal con esofagitis erosiva grado B o superior o exposición ácida elevada (AET ≥6.0% en 2 o más días) confirma diagnóstico de ERGE y requiere tratamiento continuo con IBP 1
- Hernia hiatal grande con esofagitis grado C o D, reflujo biposicional, niveles extremos de exposición ácida (AET >12% o puntuación DeMeester >50) representa un fenotipo más severo de ERGE 1
- Hernia hiatal con esofagitis grado A o exposición ácida elevada que no cumple criterios de ERGE se considera ERGE limítrofe 1
Tratamiento Médico
El tratamiento de primera línea para la hernia hiatal sintomática es la optimización del estilo de vida y la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP). 1
Modificaciones del Estilo de Vida
- Reducción de peso en pacientes con obesidad 1
- Elevación de la cabecera de la cama 1
- Evitar comidas 3 horas antes de acostarse 1
- Técnicas de respiración diafragmática 1
Optimización de IBP
- Asegurar tiempo adecuado de dosificación (30-60 minutos antes de las comidas) 1
- Considerar escalada a dosis doble o cambio a otro IBP si la respuesta es inadecuada 1
- En pacientes con esofagitis erosiva grado B o superior, esófago de Barrett o estenosis péptica, se requiere terapia con IBP a largo plazo y no se debe reducir la dosis 1
Terapia Farmacológica Adyuvante
- Antiácidos con alginato para síntomas de avance, especialmente útiles en pacientes con hernia hiatal 1
- Antagonistas H2 para síntomas nocturnos (uso limitado por taquifilaxis) 1
- Baclofeno para síntomas predominantes de regurgitación o eructos (limitado por efectos secundarios) 1
- Procinéticos en caso de gastroparesia coexistente 1
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía debe considerarse en los siguientes casos:
- Pacientes con ERGE refractario al tratamiento médico optimizado 1
- Hernia hiatal complicada (vólvulo gástrico, isquemia) 1, 2
- Síntomas persistentes con evidencia objetiva documentada de reflujo gastroesofágico 1
Opciones Quirúrgicas
- La funduplicatura laparoscópica de Nissen es considerada el estándar para el tratamiento de la hernia hiatal asociada a ERGE 1, 2
- En pacientes con motilidad esofágica alterada, pueden considerarse funduplicaturas parciales (Toupet, Dor) 2, 3
- En pacientes estables, se prefiere el abordaje mínimamente invasivo 1, 2
- En pacientes inestables con hernia hiatal complicada, se sugiere laparotomía 1, 3
Consideraciones Técnicas
- Reparación primaria de defectos diafragmáticos con suturas no absorbibles 1, 3
- En defectos grandes (>8 cm o área >20 cm²), puede ser necesario el uso de malla 1, 3
- La funduplicatura endoscópica puede considerarse en pacientes seleccionados con ERGE confirmada, hernia hiatal pequeña o ausente, y función peristáltica esofágica normal 4, 2
Seguimiento y Monitorización
- Reevaluación rutinaria del tratamiento y ajuste de IBP a la dosis efectiva más baja cuando hay respuesta adecuada 1
- En pacientes con ERGE severo, se requiere terapia con IBP indefinida y/o procedimiento antirreflujo invasivo 1
- Monitorización de síntomas persistentes con endoscopia y estudios fisiológicos esofágicos (manometría de alta resolución, esofagograma) 1
Casos Especiales
- En pacientes obesos con ERGE, el bypass gástrico en Y de Roux es más efectivo como intervención antirreflujo primaria 4, 5
- En pacientes de alto riesgo no aptos para reparación quirúrgica definitiva, la gastrostomía o PEG pueden proporcionar fijación del estómago anterior a la pared abdominal 1, 6
El manejo de la hernia hiatal debe basarse en la gravedad de los síntomas, el grado de exposición ácida y la presencia de complicaciones, comenzando con tratamiento médico optimizado y considerando la cirugía en casos refractarios o complicados. 1