Uso de Drogas Vasoactivas en Hemorragia Digestiva
Los vasopresores deben usarse solo transitoriamente para mantener la presión arterial y la perfusión tisular en presencia de hipotensión potencialmente mortal cuando la expansión de volumen está en curso y la hipovolemia aún no se ha corregido. 1
Principios de Resucitación en Hemorragia Digestiva
Prioridades Iniciales
- La resucitación con fluidos es la primera estrategia para restaurar la presión arterial media en el shock hemorrágico 1
- Se debe asegurar un acceso vascular adecuado (2 cánulas intravenosas periféricas de gran calibre o acceso venoso central) y proporcionar resucitación con fluidos (coloides o cristaloides) 1
- La evaluación del estado respiratorio es crucial, considerando la intubación traqueal en casos de hematemesis activa o incapacidad para mantener o proteger la vía aérea 1
Estrategia de Fluidos
- Se recomienda implementar una estrategia de reemplazo de volumen restringido con hipotensión permisiva como enfoque de primera línea hasta que se controle el sangrado 2
- En pacientes sin lesión cerebral traumática, se debe apuntar a una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg 1, 2
- Las soluciones cristaloides balanceadas deben usarse como fluido inicial de elección 2
- La resucitación agresiva con cristaloides puede aumentar la presión hidrostática en las heridas y desalojar coágulos sanguíneos 2
Rol de los Vasopresores
Indicaciones
- Los agentes vasopresores pueden ser necesarios transitoriamente para mantener la presión arterial objetivo cuando no hay respuesta a la terapia con fluidos 1
- La norepinefrina (NE) se utiliza con frecuencia para restaurar la presión arterial en el shock hemorrágico 1
- Los vasopresores pueden ser útiles si se usan transitoriamente para mantener la presión arterial y la perfusión tisular frente a una hipotensión potencialmente mortal 1
Mecanismo de Acción
- La norepinefrina es un agente simpaticomimético con efectos predominantemente vasoconstrictores 1
- La estimulación α-adrenérgica arterial aumenta la resistencia arterial y puede aumentar la postcarga cardíaca 1
- La NE ejerce estimulación α-adrenérgica tanto arterial como venosa 1
- La vasopresina causa vasoconstricción al unirse a los receptores V1 en el músculo liso vascular, lo que resulta en la liberación de calcio intracelular 3
Consideraciones Especiales
- Estudios en animales sugieren que la infusión de NE reduce la cantidad de resucitación con fluidos necesaria para alcanzar un objetivo de presión arterial determinado 1
- Sin embargo, los efectos de la NE no se han investigado rigurosamente en humanos con shock hemorrágico 1
- Un análisis provisional durante un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico sugirió que el uso temprano de vasopresores para soporte hemodinámico después del shock hemorrágico podría ser perjudicial en comparación con la resucitación agresiva de volumen 1
Administración de Fármacos Vasoactivos
Protocolo de Administración
- Octreotida (análogo de somatostatina): bolo intravenoso inicial de 50 μg (puede repetirse en la primera hora si el sangrado continúa) 1
- Infusión intravenosa continua de octreotida 50 μg/h durante 2-5 días (puede suspenderse después de lograr la hemostasia definitiva) 1
- Los análogos de somatostatina inhiben la secreción de ácido gástrico (no se requiere la administración conjunta de inhibidores de la bomba de protones) 1
Monitorización y Ajustes
- Es esencial respetar los objetivos recomendados para la presión arterial (presión arterial sistólica 80-90 mmHg) 1
- Debido a que los vasopresores pueden aumentar la postcarga cardíaca si la velocidad de infusión es excesiva o la función ventricular izquierda ya está deteriorada, es esencial una evaluación de la función cardíaca durante el examen inicial con ultrasonido 1
- La disfunción miocárdica requiere tratamiento con un agente inotrópico, como dobutamina o epinefrina 1
Consideraciones Adicionales
Profilaxis Antibiótica
- Los antibióticos profilácticos reducen las infecciones, el resangrado y la mortalidad 1
- Se recomienda ceftriaxona intravenosa 1 g/24 h (duración máxima 7 días) 1
Transfusión de Glóbulos Rojos
- Transfundir con un umbral de hemoglobina de 7 mg/dL y mantener un objetivo de hemoglobina de 7-9 mg/dL 1
- La transfusión restrictiva se asocia con un efecto favorable sobre el gradiente de presión venosa hepática, disminución de la mortalidad y disminución de la tasa de resangrado temprano 1
Evaluación Endoscópica
- Tras la estabilización del estado circulatorio y respiratorio, se debe realizar una evaluación endoscópica urgente dentro de las 12 horas posteriores a la presentación (lo antes posible) 1
Advertencias y Limitaciones
- La resucitación con fluidos limitada combinada con fármacos controladores de la presión arterial mantiene eficazmente la perfusión sanguínea de órganos vitales, mejora los indicadores de perfusión de todo el cuerpo y logra un mejor control del sangrado 4
- Varios estudios retrospectivos sugieren un aumento de la mortalidad o ningún beneficio cuando los vasopresores se utilizan temprano en el trauma 2
- Los vasopresores pueden potenciar la vasoconstricción y reducir aún más la perfusión de órganos 2
- El papel de los vasopresores sigue siendo controvertido, sin pautas claras sobre el momento, tipo y dosis de estos fármacos en el shock hemorrágico 5