Enfoque Diagnóstico y Terapéutico para la Hernia Hiatal Sintomática
El estudio diagnóstico inicial más apropiado para un paciente con sospecha de hernia hiatal sintomática es un esofagograma bifásico o una serie gastrointestinal superior con doble contraste, seguido de endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico y evaluar complicaciones como esofagitis o esófago de Barrett. 1
Evaluación Diagnóstica
Estudios de Imagen
- El esofagograma bifásico o la serie gastrointestinal superior con doble contraste son los estudios iniciales más útiles para diagnosticar una hernia hiatal, con una sensibilidad del 80% para detectar esofagitis por reflujo 1
- Los estudios con doble contraste son superiores a los de contraste único para visualizar anomalías mucosas que no pueden detectarse en estudios de contraste único 1
- Para hernias hiatales grandes, se debe incluir una serie gastrointestinal superior para una evaluación completa del estómago 1, 2
- Estos estudios proporcionan información anatómica y funcional sobre la longitud esofágica, presencia de estenosis, reflujo gastroesofágico y esofagitis 1, 2
Endoscopia Digestiva Alta
- La endoscopia es esencial para evaluar la presencia de:
Estudios Funcionales
- La pH-metría de 24 horas es el estándar de oro para diagnosticar ERGE en casos donde la endoscopia es negativa 1
- La impedanciometría-pH combinada puede detectar todos los tipos de reflujo (ácido y débilmente ácido) 1
- La manometría esofágica puede ser útil para evaluar la función motora esofágica antes de considerar cirugía 1
Manejo Terapéutico
Tratamiento Médico
- Primera línea de tratamiento para hernia hiatal sintomática con ERGE:
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol 20 mg una vez al día durante 4-8 semanas 1, 4
- Modificaciones del estilo de vida: pérdida de peso, elevación de la cabecera de la cama 1
- Terapia adyuvante: antiácidos con alginato para síntomas de rebote, antagonistas H2 para síntomas nocturnos 1
Indicaciones para Cirugía
- ERGE persistente o incontrolable a pesar de terapia médica óptima 1, 5
- Complicaciones como esofagitis severa, estenosis, o esófago de Barrett 3, 6
- Hernias paraesofágicas sintomáticas (diferente abordaje quirúrgico que las hernias por deslizamiento) 1, 2
- Síntomas respiratorios crónicos asociados a reflujo 5
Abordaje Quirúrgico
- La funduplicatura laparoscópica de Nissen es considerada el estándar para el tratamiento quirúrgico de la hernia hiatal con ERGE 6, 7
- Pasos clave de la cirugía:
- Funduplicaturas parciales (Toupet, Dor) pueden ser más apropiadas para pacientes con alteraciones de la motilidad esofágica 6
Seguimiento
- Pacientes con esófago de Barrett deben someterse a endoscopia con biopsia cada 6 meses 3
- Pacientes con esofagitis erosiva (Los Angeles B o mayor) requieren terapia con IBP a largo plazo 1
- La mayoría de los pacientes con funduplicatura exitosa experimentan mejoría significativa en la calidad de vida relacionada con la salud 1
Consideraciones Especiales y Advertencias
- Las hernias hiatales asintomáticas se vuelven sintomáticas a una tasa del 1% por año, por lo que la vigilancia expectante es apropiada para casos asintomáticos 5
- La distinción entre hernias hiatales por deslizamiento y paraesofágicas es crucial, ya que el abordaje quirúrgico es diferente 1, 2
- El Panel Consultivo de Diagnóstico Esofágico del Colegio Americano de Cirujanos establece que todos los pacientes considerados para cirugía antirreflujo requieren un esofagograma con bario 1, 2
- La cirugía debe realizarse por cirujanos experimentados para minimizar complicaciones como disfagia postoperatoria y síndrome de distensión gaseosa 1, 5