Manejo de la Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica
El manejo de la enfermedad arterial oclusiva crónica debe incluir terapia médica óptima con modificación de factores de riesgo, programa de ejercicio supervisado y terapia antiagregante plaquetaria como primera línea, considerando la revascularización solo cuando estos tratamientos no logran controlar los síntomas o en casos de isquemia crítica de las extremidades. 1
Evaluación Diagnóstica
- La evaluación inicial debe incluir medición del índice tobillo-brazo (ITB) y registro de volumen de pulso (PVR), que son herramientas valiosas para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con isquemia crónica de extremidades 1
- El ultrasonido dúplex Doppler de extremidades inferiores es altamente recomendado (puntuación 8/9) como estudio inicial para evaluar la enfermedad arterial oclusiva 1
- La tomografía computarizada angiográfica (CTA) o angiografía por resonancia magnética (MRA) de pelvis con runoff están indicadas (puntuación 7/9) para determinar la localización anatómica de la enfermedad y planificar la revascularización si fuera necesaria 1
- La angiografía por catéter debe realizarse únicamente al momento de la terapia endovascular, no como método diagnóstico inicial 1
Tratamiento Médico Óptimo
Modificación de Factores de Riesgo
- El análisis de factores de riesgo y perfil lipídico es altamente recomendado (puntuación 9/9) en todos los pacientes 1
- Se recomienda el uso de estatinas en todos los pacientes con enfermedad arterial oclusiva crónica, independientemente de los resultados del perfil lipídico 1
- El control de comorbilidades como diabetes, hipertensión e hiperlipidemia debe ser parte integral del tratamiento 1
- El cese del tabaquismo es fundamental en el manejo de estos pacientes 1
Programa de Ejercicio Supervisado
- El manejo médico óptimo que incluye un programa de ejercicio supervisado es altamente recomendado (puntuación 9/9) como tratamiento inicial 1
- Los estudios demuestran que el programa de ejercicio supervisado puede ser superior al stenting primario en el rendimiento de la marcha a los 6 meses en pacientes con claudicación por enfermedad arterial periférica aortoilíaca 1
- El estudio IRONIC demostró que a los 5 años, la revascularización perdió su beneficio temprano y no hubo mejoría a largo plazo en la calidad de vida o capacidad para caminar en comparación con una estrategia de tratamiento no invasiva 1
Terapia Farmacológica
- Se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico (75-325 mg por día) en todos los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática para reducir el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores 1
- El clopidogrel (75 mg diarios) está recomendado como alternativa en pacientes con intolerancia a la aspirina 1
- El cilostazol ha demostrado ser una terapia efectiva para mejorar la distancia de caminata en pacientes con claudicación intermitente 1
- La pentoxifilina está indicada para el tratamiento de pacientes con claudicación intermitente por enfermedad arterial oclusiva crónica de las extremidades, aunque no está destinada a reemplazar terapias más definitivas como el bypass quirúrgico 2
Revascularización
- La revascularización debe considerarse cuando la terapia médica óptima y el programa de ejercicio supervisado no logran controlar los síntomas o en casos de isquemia crítica de las extremidades 1, 3
- Las opciones de revascularización incluyen:
- La elección entre terapia endovascular y cirugía abierta debe basarse en la extensión de la enfermedad, comorbilidades del paciente y experiencia del centro 4
- Para lesiones TASC A y B, el abordaje endovascular es preferido, mientras que para lesiones TASC D, la cirugía abierta tradicionalmente ha sido el estándar de referencia, aunque las opciones endovasculares han mejorado significativamente en los últimos años 4
Seguimiento
- Se recomienda seguimiento clínico al menos anual para evaluar síntomas, cambios en el estado funcional, adherencia y adecuación de intervenciones de estilo de vida y médicas, y monitoreo de complicaciones 1
- La evaluación periódica debe incluir medición del ITB y evaluación de la progresión de la enfermedad 1
- En pacientes con empeoramiento de los síntomas, se debe considerar estudios de imagen de estrés o angiografía coronaria invasiva con pruebas funcionales 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con enfermedad arterial oclusiva crónica y fibrilación auricular que requieren anticoagulación, se recomienda el uso de anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) en lugar de antagonistas de la vitamina K 1
- El uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones está recomendado en pacientes que reciben monoterapia con aspirina, terapia antiplaquetaria dual o monoterapia con anticoagulantes orales que tienen alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1