Enfoque Diagnóstico y Manejo del Nódulo Tiroideo
La evaluación inicial de un nódulo tiroideo debe incluir ecografía tiroidea, determinación de TSH y aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ultrasonido como pruebas diagnósticas fundamentales para descartar malignidad. 1
Evaluación Diagnóstica
Evaluación Inicial
- La ecografía tiroidea y del cuello central debe realizarse para todos los nódulos tiroideos, siendo esencial para detectar y caracterizar la enfermedad nodular tiroidea 1
- La medición de TSH sérica debe obtenerse idealmente antes de la PAAF, ya que niveles más altos de TSH se asocian con mayor riesgo de cáncer diferenciado de tiroides 1
- La PAAF debe realizarse en cualquier nódulo tiroideo >1 cm y en aquellos <1 cm si existen características clínicas o ultrasonográficas sospechosas 1, 2
Características Sospechosas en Ecografía
- Microcalcificaciones 1
- Hipervascularidad central 1
- Ausencia de halo periférico 1
- Forma (más alto que ancho) 1
- Bordes irregulares y linfadenopatía regional 3
Factores de Riesgo Clínicos
- La probabilidad de malignidad aumenta con edad <15 años y género masculino 1
- Antecedentes familiares de cáncer de tiroides 1
- Historia de irradiación de cabeza y cuello 1, 3
- Nódulo firme fijo a estructuras adyacentes 1
- Nódulo de crecimiento rápido 1
- Ganglios linfáticos regionales aumentados 1
- Parálisis de cuerdas vocales 1
Aspiración con Aguja Fina (PAAF)
- La PAAF guiada por ecografía es más precisa, económica, segura y efectiva que la guiada por palpación 1
- Las muestras de PAAF deben categorizarse según el Sistema Bethesda para Informes de Citopatología Tiroidea 1
- El examen citológico típicamente categoriza las muestras como: carcinoma o sospechoso de malignidad; neoplasia folicular o de células de Hürthle; lesión folicular de significado indeterminado; linfoma tiroideo; benigno; o biopsia insuficiente 1
- Si la PAAF es inadecuada o no diagnóstica, debe repetirse 1
Pruebas Adicionales
- Para resultados citológicos indeterminados, las pruebas moleculares (BRAF/RAS, TERT, PIK3CA, TP53) pueden ayudar en el diagnóstico de subtipos benignos versus malignos 1
- La medición de calcitonina sérica debe considerarse como parte de la evaluación diagnóstica para detectar cáncer medular de tiroides, que tiene mayor sensibilidad en comparación con la PAAF 3, 1
- Los ganglios linfáticos cervicales deben evaluarse por ecografía cuando se encuentran nódulos tiroideos 1
Manejo Según Resultados
Nódulos Benignos
- Para nódulos benignos, se recomienda seguimiento con ecografía a intervalos regulares 1
- Los nódulos benignos que causan síntomas de compresión, afectan la apariencia o aumentan gradualmente pueden considerarse para ablación térmica 3
- Los nódulos con diámetro máximo ≥2cm pueden ser candidatos para ablación térmica 3
Nódulos Malignos
- El tratamiento inicial para carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) es tiroidectomía total o casi total cuando el diagnóstico se realiza antes de la cirugía y el nódulo es ≥1 cm, o independientemente del tamaño si hay CDT metastásico, multifocal o familiar 3
- Procedimientos quirúrgicos menos extensos pueden aceptarse en caso de CDT unifocal diagnosticado en histología final después de cirugía realizada por trastornos tiroideos benignos, siempre que el tumor sea pequeño, intratiroideo y de tipo histológico favorable 3
- La cirugía generalmente es seguida por la administración de 131I dirigida a la ablación de cualquier tejido tiroideo remanente y potencial tumor residual microscópico 3
Ablación Térmica (Alternativa a Cirugía)
- La ablación térmica puede considerarse para nódulos tiroideos malignos confirmados como carcinoma papilar de tiroides por biopsia sin signos de metástasis en ganglios linfáticos cervicales y metástasis distantes (cN0M0) 3
- Las técnicas de ablación térmica incluyen ablación por radiofrecuencia (RFA), ablación por microondas (MWA), ablación láser (LA) y ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) 3
- La ablación térmica es una opción de tratamiento para pacientes que no pueden tolerar resección quirúrgica debido a enfermedades concomitantes o rechazan la resección quirúrgica por diversas razones 3
Consideraciones Importantes
- Un resultado tranquilizador de PAAF no debe anular las preocupaciones en presencia de hallazgos clínicos preocupantes, ya que pueden ocurrir resultados falsos negativos 1
- Ni la PAAF ni la biopsia con aguja gruesa pueden distinguir el adenoma folicular tiroideo del adenocarcinoma 1
- La incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado en muchos países durante los últimos 30 años debido a una mejor detección de carcinomas papilares pequeños como resultado de una mayor precisión diagnóstica 3
Advertencias y Precauciones
- Los pacientes deben recibir información completa sobre su condición, objetivos del tratamiento, riesgos intraoperatorios potenciales, complicaciones, opciones de tratamiento alternativas y precauciones pre y postoperatorias relacionadas con la ablación térmica antes de cualquier procedimiento 3
- Los medicamentos anticoagulantes deben suspenderse para pacientes que se someten a terapia anticoagulante antes de procedimientos de ablación 3
- Se deben completar todas las pruebas de laboratorio necesarias antes de los procedimientos de ablación para garantizar la seguridad del tratamiento 3