When to perform a gammagram in a thyroid nodule?

Indicaciones para la Gammagrafía en Nódulos Tiroideos

La gammagrafía tiroidea está indicada principalmente cuando hay niveles bajos de TSH (hormona estimulante de la tiroides) para determinar si un nódulo es hiperfuncionante o "caliente", y no se recomienda de rutina en pacientes eutiroideos con nódulos tiroideos. 1

Indicaciones principales para la gammagrafía tiroidea:

1. Niveles anormales de TSH

• La gammagrafía está indicada cuando los niveles de TSH están suprimidos o bajos (tirotoxicosis) 1, 2
• En pacientes con TSH normal o elevada, la gammagrafía no está indicada como parte de la evaluación inicial 3
• Un estudio demostró que solo el 2,8% de los pacientes con TSH normal o elevada tenían nódulos hiperfuncionantes, lo que hace innecesaria la gammagrafía en estos casos 3

2. Evaluación de bocio multinodular

• En bocios multinodulares con TSH baja, la gammagrafía ayuda a identificar nódulos hipofuncionantes o "fríos" que requieren biopsia 1
• La gammagrafía con I-123 es preferible sobre I-131 debido a su superior calidad de imagen 1
• Permite confirmar que toda la masa del bocio está compuesta por tejido tiroideo 1

3. Diferenciación de causas de tirotoxicosis

• Ayuda a distinguir entre enfermedad de Graves, adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico y tiroiditis 2
• Es más precisa que el ultrasonido Doppler para medir directamente la actividad tiroidea en lugar de inferirla basándose en el flujo sanguíneo 1

4. Evaluación de citología indeterminada

• En nódulos con resultados de biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) no concluyentes y TSH baja 3
• Un estudio encontró una incidencia del 14% de nódulos hiperfuncionantes en pacientes sin PAAF definitiva, lo que justifica el uso de gammagrafía cuando los niveles de TSH son bajos 3

Cuándo NO está indicada la gammagrafía:

• En pacientes eutiroideos, la gammagrafía no es útil para determinar malignidad o decidir la necesidad de biopsia 1
• Aunque los nódulos "fríos" tienen mayor probabilidad de ser malignos, la mayoría de los nódulos son "fríos" y la mayoría de estos son benignos, lo que resulta en un bajo valor predictivo positivo 1
• No se recomienda como método de cribado para cáncer de tiroides 4
• No debe realizarse como prueba de detección rutinaria 5

Algoritmo para decidir cuándo realizar una gammagrafía tiroidea:

1. Realizar medición de TSH sérica en todo paciente con nódulo tiroideo 4
2. Si TSH está suprimida o baja:
   • Realizar gammagrafía tiroidea (preferiblemente con I-123) 1, 2
   • Si el nódulo es "caliente" (hiperfuncionante), generalmente no requiere biopsia 6
   • Si el nódulo es "frío" (hipofuncionante), proceder con evaluación similar a pacientes con TSH normal 1
3. Si TSH es normal o elevada:
   • No realizar gammagrafía 3
   • Proceder directamente con ultrasonido y PAAF según características ecográficas de riesgo 4

Consideraciones especiales:

• Los nódulos autónomos funcionantes pueden tener elasticidad variable en elastografía, siendo los de puntuación dura asociados con TSH reducida/suprimida 7
• La gammagrafía puede ser útil en la planificación del tratamiento con yodo radioactivo 1

Advertencias y limitaciones:

• La gammagrafía no puede distinguir entre adenoma folicular y adenocarcinoma tiroideo 4
• No sustituye la evaluación ecográfica de características sospechosas de malignidad 4
• El uso de medios de contraste yodados puede afectar temporalmente la función tiroidea y la precisión de la gammagrafía 1