Definición de Epilepsia Refractaria y Super-refractaria
La epilepsia refractaria se define como aquella en la que la frecuencia de las crisis no puede ser controlada a pesar de probar dos o más medicamentos antiepilépticos (MAE), mientras que la epilepsia super-refractaria se define como el estado epiléptico que continúa por 24 horas o más después del uso de terapia anestésica, incluyendo casos que recurren al retirar el agente anestésico.
Epilepsia Refractaria
La epilepsia refractaria representa un desafío significativo en la práctica clínica:
- Se considera refractaria cuando las crisis epilépticas no pueden controlarse a pesar de haber probado dos o más medicamentos antiepilépticos (MAE) adecuados 1, 2
- Afecta aproximadamente al 20-40% de todos los pacientes recién diagnosticados con epilepsia 1
- Las crisis son completamente eliminadas en el 47% de los pacientes con el primer MAE intentado y en un 14% adicional después del segundo o tercer MAE 1
- Representa una carga importante para la salud pública y económica 1
Características clínicas de la epilepsia refractaria:
- Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con crisis de nuevo inicio que en pacientes con epilepsia crónica 3
- La etiología en países en desarrollo está dominada por infecciones del sistema nervioso central y traumatismos craneales, mientras que en países desarrollados predominan los accidentes cerebrovasculares y la abstinencia de drogas 3
- Hasta el 30% de los pacientes en estado epiléptico no responden a dos MAE y el 15% continúan teniendo actividad convulsiva a pesar del uso de tres fármacos 4
Estado Epiléptico Refractario
El estado epiléptico refractario (EER) es una emergencia médica potencialmente mortal:
- Se define como el estado epiléptico que persiste a pesar de dosis suficientes de benzodiacepinas y al menos un medicamento antiepiléptico, independientemente del tiempo 3
- Ocurre en el 23-48% de los pacientes con estado epiléptico 3
- Requiere monitorización continua con electroencefalograma (EEG) 4
- Tratamiento de primera línea: benzodiacepinas seguidas de fármacos antiepilépticos de segunda línea como valproato sódico, fenitoína, levetiracetam 3
- Para el estado epiléptico convulsivo generalizado refractario se requieren anestésicos intravenosos como midazolam, propofol y tiopental/pentobarbital 5
Estado Epiléptico Super-refractario
El estado epiléptico super-refractario (EESR) representa el escenario más grave:
- Se define como el estado epiléptico que continúa por 24 horas o más después del uso de terapia anestésica, incluyendo casos que recurren al retirar el agente anestésico 3
- Afecta aproximadamente al 22% de los pacientes con estado epiléptico 3
- Uno de cada cinco pacientes con tratamiento anestésico no responde y desarrolla estado epiléptico super-refractario 5
- Con actividad convulsiva sostenida, los receptores excitatorios NMDA se expresan cada vez más post-sinápticamente, por lo que la ketamina (antagonista de este receptor) puede ser eficaz en algunos pacientes en etapas posteriores 5
Opciones terapéuticas para el estado epiléptico super-refractario:
- Ketamina como antagonista de receptores NMDA 5
- Neuroesteroides como la alopregnanolona que aumentan la sensibilidad en los receptores GABA-A 5
- Dieta cetogénica como tratamiento adyuvante 5
- Inmunoterapia, ketamina, y cirugía focal en casos seleccionados 6
Pronóstico
El pronóstico del estado epiléptico refractario y super-refractario es reservado:
- El estado epiléptico refractario resulta en una mortalidad del 35% de los casos 4
- El 39,13% de los pacientes quedan con déficits neurológicos graves 4
- El 13% presenta déficits neurológicos leves 4
- A pesar de la morbilidad y mortalidad sustanciales, muchos pacientes sobreviven e incluso vuelven a la función normal, por lo que el tratamiento debe ser rápido y tan agresivo como el paciente y el tipo de estado epiléptico indiquen 6
Consideraciones importantes
- Los mecanismos que han hecho el tratamiento aún más desafiante incluyen la internalización de los receptores GABA durante el estado epiléptico y la regulación al alza de las proteínas transportadoras de múltiples fármacos 4
- La retirada de los fármacos inductores del coma es uno de los mayores problemas en el tratamiento del estado epiléptico refractario, ya que los cursos prolongados en UCI a menudo conducen a complicaciones adicionales 6
- Se necesitan ensayos controlados aleatorios para aumentar la evidencia para el tratamiento del estado epiléptico refractario y super-refractario 5