Manejo del Sangrado Variceal en Insuficiencia Venosa
El manejo del sangrado variceal debe seguir un enfoque algorítmico que incluya resucitación inmediata, terapia farmacológica vasoconstrictora, endoscopia temprana para control hemostático, y profilaxis secundaria para prevenir resangrado.1
Evaluación y Manejo Inicial
Resucitación
- Realizar en unidad con monitorización hemodinámica 1
- Colocar al menos dos cánulas periféricas de calibre 16G 1
- Solicitar cruce de 6 unidades de sangre 1
- Corregir tiempo de protrombina y recuento plaquetario 1
- Establecer acceso venoso central 1
- Proteger vía aérea mediante intubación electiva en casos de:
- Sangrado variceal severo no controlado
- Encefalopatía severa
- Saturación de oxígeno <90%
- Neumonía por aspiración 1
- Mantener hemoglobina >8 g/dL, presión arterial sistólica >90-100 mmHg, frecuencia cardíaca <100/min 2
Terapia Farmacológica Inicial
- Iniciar vasoconstrictores inmediatamente ante sospecha de sangrado variceal (incluso antes de la endoscopia) 1, 3
- Opciones de vasoconstrictores:
- Mantener la terapia farmacológica durante 2-5 días 3
- Iniciar antibióticos profilácticos inmediatamente 2, 3
Evaluación Endoscópica y Control del Sangrado
Momento de la Endoscopia
- Realizar endoscopia tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable 1
- La clasificación endoscópica y la anatomía vascular son cruciales para determinar el tratamiento 1
Control del Sangrado Activo
- La ligadura con bandas elásticas es el método de primera elección para varices esofágicas 1
- Si la ligadura es difícil debido al sangrado continuo o la técnica no está disponible, realizar escleroterapia endoscópica 1
- Para varices gástricas, la inyección de cianoacrilato (pegamento) es el tratamiento de elección 1
- La inyección de cianoacrilato debe realizarse sin adición de aceites vegetales como lipiodol 1
Fracaso en el Control del Sangrado
- Si el sangrado es difícil de controlar, insertar sonda de Sengstaken hasta tratamiento endoscópico adicional, TIPS o tratamiento quirúrgico 1
- Buscar ayuda especializada y considerar traslado a un centro especializado 1
- TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) es el tratamiento de rescate cuando falla la terapia estándar 5
- TIPS debe combinarse con embolización transyugular de las varices para aumentar la hemostasia aguda 5
Evaluación Posterior y Tratamiento Definitivo
Estudios de Imagen
- Después del control endoscópico inicial, obtener imágenes de sección transversal (RM o TC) con fase de contraste venoso portal para determinar la anatomía vascular 1
- Identificar presencia o ausencia de derivaciones portosistémicas y gastrorrrenales 1
Decisión de Terapia Definitiva
- Basarse en la apariencia endoscópica de la variz, anatomía vascular subyacente, complicaciones comórbidas de hipertensión portal y recursos locales disponibles 1
- Idealmente realizar mediante discusión multidisciplinaria entre gastroenterólogo/hepatólogo y radiólogo intervencionista 1
Profilaxis Secundaria
Ligadura con Bandas
- Después de controlar el sangrado activo, erradicar las varices usando métodos endoscópicos 1
- La ligadura con bandas es el método de primera elección 1
- Se recomienda que cada variz sea ligada con una sola banda a intervalos semanales hasta la erradicación 1
- Evitar el uso de sobretubos por estar asociado con mayores complicaciones 1
- Después de la erradicación exitosa, realizar endoscopia a los tres meses y luego cada seis meses 1
Escleroterapia Endoscópica
- Si la ligadura no está disponible, usar escleroterapia 1
- El intervalo entre tratamientos debe ser el mismo que para la ligadura 1
Betabloqueantes No Selectivos
- Usar tratamiento combinado de escleroterapia y betabloqueantes no selectivos o betabloqueantes solos 1
- Si se usa solo betabloqueantes, medir el gradiente de presión venosa hepática para confirmar reducción a menos de 12 mmHg 1, 3
TIPS
- TIPS es más efectivo que el tratamiento endoscópico para reducir el resangrado variceal pero no mejora la supervivencia y está asociado con más encefalopatía 1
- Cuando se utiliza TIPS, realizar esclerosis endovascular y/o embolización directa de las varices cuando sea factible 1
- Cuando existe una derivación gastrorrenal, BRTO (oclusión transvenosa retrógrada con balón) es la terapia endovascular óptima 1
Consideraciones Especiales para Varices Gástricas
- Las varices gástricas pueden sangrar a presiones portales más bajas que las esofágicas 1
- La inyección endoscópica de cianoacrilato es el tratamiento de elección para varices gástricas sangrantes 1
- Después de BRTO para varices gástricas sangrantes, realizar evaluación endoscópica a corto plazo (48 h) 1