Benefícios da Quimioterapia Intratecal para Metástase Leptomeníngea em Adenocarcinoma Gástrico
A quimioterapia intratecal é o principal tratamento para metástase leptomeníngea, com capacidade de retardar a progressão da doença no espaço subaracnóideo e o surgimento de novos sintomas neurológicos, especialmente em depósitos leptomeníngeos pequenos e células tumorais flutuantes no líquido cefalorraquidiano. 1
Benefícios Específicos
- A quimioterapia intratecal permite tratar todo o neuroeixo, essencial para metástases leptomeníngeas que afetam difusamente o sistema nervoso central 1
- Eficaz principalmente para depósitos leptomeníngeos pequenos e células tumorais individuais na fase líquida do LCR, situação comum nas metástases leptomeníngeas 1
- Pode prolongar a sobrevida em pacientes não tratados, que normalmente têm sobrevida mediana de apenas 2-6 semanas 1
- Estudos mostram que a quimioterapia intratecal pode melhorar a sobrevida livre de progressão relacionada à metástase leptomeníngea (LM-PFS) 2
Opções de Administração
- A administração intraventricular (através de reservatório subcutâneo e cateter ventricular, como reservatório de Ommaya) oferece vantagens significativas sobre a administração lombar 1:
- Evita punções lombares repetidas, que são incômodas para o paciente 1
- Previne a introdução inadvertida de medicamentos no espaço epidural ou subdural 1
- Garante níveis terapêuticos mais uniformes em todo o LCR 1
- A exposição ao medicamento no LCR ventricular após dose intraventricular é dez vezes maior que após dose intralombar equivalente 1
Agentes Quimioterápicos
- Metotrexato (MTX) é o agente mais frequentemente usado para tumores sólidos, incluindo adenocarcinomas, na dose de 10-15 mg 1
- Outros agentes disponíveis incluem citarabina, citarabina de liberação sustentada (DepoCyt) e tiotepa 1
- Estudos recentes estão investigando novas formulações intratecais, incluindo anticorpos direcionados e radionuclídeos 3
Esquema de Tratamento
- O esquema típico para MTX intratecal inclui administração duas vezes por semana por 8 tratamentos, seguido de administração semanal por 4 tratamentos e, finalmente, tratamento mensal 1
- Em alguns casos, a combinação de quimioterapia intratecal (como metotrexato + citarabina lipossomal) pode ser considerada 4
Considerações Importantes
- A quimioterapia intratecal deve ser administrada de forma isovolumétrica (o volume de LCR não deve aumentar após a administração) para evitar complicações como cefaleia, náuseas, vômitos e herniação 1
- A radioterapia focal pode ser necessária para áreas sintomáticas ou volumosas de doença leptomeníngea, já que a quimioterapia intratecal não é eficaz para doença volumosa 1
- Anormalidades no fluxo do LCR, presentes em até um terço dos pacientes, podem interferir na distribuição homogênea dos agentes administrados no LCR 1
- A radioterapia nos locais de fluxo anormal do LCR pode reverter essa anormalidade e permitir a administração segura de quimioterapia intratecal 1
Avaliação de Resposta
- A avaliação citológica do LCR é um componente crítico da avaliação de resposta positiva durante a terapia intratecal 1
- O LCR deve ser coletado em cada local (lombar e ventricular) de onde células malignas foram identificadas antes do tratamento 1
- Muitos investigadores exigem 2 avaliações citológicas negativas sucessivas de cada local antes de declarar resposta ao tratamento 1
Prognóstico e Expectativas
- Mesmo com tratamento adequado, o prognóstico para metástases leptomeníngeas de tumores sólidos como adenocarcinoma gástrico permanece reservado 1, 5
- Em ensaios clínicos controlados randomizados usando agentes quimioterápicos intratecais atualmente disponíveis, a sobrevida mediana em grupos cuidadosamente selecionados foi de 2 a 6 meses 1, 2
- Pacientes com metástases leptomeníngeas de adenocarcinoma gástrico frequentemente apresentam curso refratário à quimioterapia convencional e intratecal 5
Abordagem Recomendada para o Caso
- Para este paciente jovem com adenocarcinoma gástrico e metástase leptomeníngea sintomática (cefaleia e tonturas), sem progressão sistêmica além do SNC, a quimioterapia intratecal representa uma opção terapêutica importante 1
- Considerar a instalação de um reservatório de Ommaya para administração intraventricular, que oferece vantagens sobre a administração lombar 1
- Metotrexato intratecal seria a primeira escolha para este tipo de tumor sólido 1
- Avaliar o fluxo do LCR e considerar radioterapia focal se houver obstrução 1
- Monitorar a resposta através de avaliações citológicas seriadas do LCR 1