What is meant by hemodynamic instability in the context of infections or sepsis, and does it involve alterations in sensorium and level of consciousness?

Inestabilidad hemodinámica en infecciones/sepsis: implicaciones para el sensorio y conciencia

La inestabilidad hemodinámica en infecciones y sepsis se refiere principalmente a alteraciones en la presión arterial, perfusión tisular y función cardíaca, pero también puede afectar indirectamente el estado mental a través de la hipoperfusión cerebral.

Definición de inestabilidad hemodinámica en sepsis

• La inestabilidad hemodinámica en sepsis se caracteriza principalmente por hipotensión arterial, definida como una presión arterial media (PAM) menor a 65 mmHg, que requiere vasopresores para mantener una PAM adecuada después de una reanimación con fluidos 1
• El shock séptico se define como un subconjunto de sepsis con anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas, asociadas con mayor riesgo de mortalidad 1
• Los pacientes con shock séptico pueden identificarse clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más y un nivel de lactato sérico mayor a 2 mmol/L en ausencia de hipovolemia 1

Parámetros hemodinámicos en la inestabilidad

• Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomiendan como objetivos hemodinámicos iniciales 1:
  • Presión arterial media ≥ 65 mmHg
  • Presión venosa central (PVC) de 8-12 mmHg (12-15 mmHg en pacientes ventilados)
  • Saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) ≥ 70%
  • Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/hora
  • Normalización de los niveles de lactato

Relación entre inestabilidad hemodinámica y alteraciones del sensorio

• La alteración del estado mental, reflejada en una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow ≤ 14, es uno de los criterios clínicos del qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) que se utiliza para identificar pacientes con sospecha de infección con mayor riesgo de resultados adversos 1
• La hipoperfusión cerebral secundaria a la inestabilidad hemodinámica puede manifestarse como alteraciones en el estado de conciencia, que van desde confusión leve hasta delirio o coma 1
• La disfunción cerebral en sepsis puede ocurrir incluso cuando los parámetros hemodinámicos sistémicos parecen adecuados, debido a alteraciones en la microcirculación cerebral 1

Manejo de la inestabilidad hemodinámica en sepsis

• La identificación temprana de la sepsis y la administración inmediata de fluidos intravenosos y vasopresores son siempre obligatorias 1
• La reanimación inicial debe incluir 1:
  • Administración de cristaloides (30 mL/kg mínimo) en las primeras horas
  • Norepinefrina como vasopresor de primera línea cuando los fluidos no son suficientes para mantener la PAM ≥ 65 mmHg
  • Dobutamina en casos de disfunción miocárdica o signos persistentes de hipoperfusión a pesar de adecuado volumen intravascular y PAM

Monitorización y evaluación neurológica

• La evaluación neurológica debe ser parte integral de la valoración del paciente con sepsis, ya que las alteraciones del sensorio pueden ser un signo temprano de hipoperfusión tisular 1
• El estado mental alterado en pacientes con sepsis puede ser un predictor independiente de mortalidad y debe considerarse una emergencia que requiere intervención inmediata 1
• La normalización de los parámetros hemodinámicos generalmente mejora la función cerebral, pero puede haber un retraso en la recuperación del estado mental debido a la disfunción cerebral persistente 1

Consideraciones especiales

• Los patrones hemodinámicos pueden variar según la causa de la sepsis; por ejemplo, las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales suelen presentarse como "shock caliente" (índice cardíaco alto y resistencia vascular sistémica baja), mientras que la sepsis adquirida en la comunidad suele presentarse con índice cardíaco normal o bajo 2
• En pacientes pediátricos, la sepsis grave se caracteriza más frecuentemente por insuficiencia cardíaca e hipovolemia, que responden bien a la carga de fluidos, aunque la hipotensión se desarrolla más tarde que en adultos 1
• La evaluación de la perfusión cerebral en sepsis es compleja y no siempre se correlaciona directamente con los parámetros hemodinámicos sistémicos 1

En conclusión, la inestabilidad hemodinámica en sepsis no solo afecta los parámetros cardiovasculares, sino que también puede manifestarse con alteraciones del estado mental debido a la hipoperfusión cerebral. La evaluación y manejo adecuados de ambos aspectos son fundamentales para mejorar los resultados en estos pacientes.