Diagnóstico de Rechazo de Injerto en Pacientes Trasplantados
El diagnóstico de rechazo de injerto se basa principalmente en la biopsia del órgano trasplantado, que sigue siendo el estándar de oro para confirmar tanto el rechazo celular agudo como el mediado por anticuerpos, complementado con pruebas serológicas y de imagen según el tipo de órgano. 1
Criterios Diagnósticos para Rechazo Agudo
Rechazo Cardíaco
El rechazo cardíaco agudo se clasifica según los criterios histológicos establecidos por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) 1:
- Grado 0R: Sin rechazo
- Grado 1R (leve): Infiltrado perivascular y/o intersticial focal sin daño de miocitos
- Grado 2R (moderado): Infiltrado multifocal con daño de miocitos
- Grado 3R (severo): Infiltrado difuso con daño multifocal de miocitos, posible edema, hemorragia y vasculitis 1
El rechazo mediado por anticuerpos (AMR) requiere evidencia de 1:
- Disfunción aguda del injerto
- Evidencia histológica de daño capilar agudo (cambios endoteliales y macrófagos en capilares)
- Evidencia inmunopatológica de daño mediado por anticuerpos (depósitos de inmunoglobulinas y complemento)
- Evidencia serológica de anticuerpos anti-HLA o anti-donante 1
Rechazo Renal
- La biopsia renal sigue siendo el método estándar para el diagnóstico de rechazo, incluso en pacientes asintomáticos con función normal del injerto 1, 2
- El diagnóstico de rechazo agudo se basa en hallazgos histológicos específicos, incluyendo infiltración de células inflamatorias y daño tubular 2
- Los fenotipos emergentes de rechazo incluyen mecanismos mixtos celulares y mediados por anticuerpos 3
Rechazo Hepático
- El rechazo hepático agudo ocurre en hasta el 10% de los receptores, principalmente en los primeros 3 meses post-trasplante 1
- Los signos clínicos incluyen alteraciones de las pruebas de función hepática (patrón hepatocelular o colestásico), fiebre, ictericia y dolor abdominal 1
- El rechazo crónico puede manifestarse como síndrome de conductos biliares evanescentes (rechazo ductopénico), causando obstrucción biliar severa e ictericia 1
Métodos Diagnósticos
Biopsia del Órgano Trasplantado
- Sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de rechazo 1, 2
- En trasplante cardíaco, se realizan biopsias endomiocárdicas de vigilancia rutinaria, incluso en pacientes asintomáticos 1
- En trasplante renal, la biopsia guiada por ultrasonido tiene una tasa de complicaciones baja (0,4-1%) 1
- En trasplante hepático, la biopsia es esencial para diferenciar el rechazo de otras causas de disfunción del injerto 1
Pruebas Serológicas
- Determinación de anticuerpos anti-HLA o anti-donante específicos 1
- Monitorización de niveles de inmunosupresores, especialmente inhibidores de calcineurina 1
- Análisis de biomarcadores en orina para rechazo renal (proteómica) 4
Estudios de Imagen
- Ultrasonido con Doppler: útil para evaluar complicaciones vasculares que pueden simular rechazo 1
- Tomografía computarizada (TC) y angiografía por TC: pueden detectar complicaciones vasculares y colecciones periinjerto 1
- Resonancia magnética (RM): útil como modalidad de segunda línea, especialmente en pacientes con función renal comprometida 1
Tratamiento del Rechazo de Injerto
Rechazo Agudo
- Corticosteroides en dosis altas: primera línea de tratamiento para rechazo agudo 1
- Globulina antitimocítica (timoglobulina): para rechazo resistente a esteroides 5
- Rituximab: puede ser efectivo en casos de rechazo con infiltrados de células B en el injerto 5
- Mycophenolate mofetil: eficaz en la prevención del rechazo agudo en trasplantes renales, cardíacos y hepáticos 6
Rechazo Crónico
En trasplante cardíaco, la vasculopatía del aloinjerto cardíaco (CAV) es la principal manifestación de rechazo crónico 1
Clasificación ISHLT para CAV 1:
- CAV0: Sin lesiones angiográficas detectables
- CAV1 (leve): Estenosis del tronco principal izquierdo <50% o lesión máxima en vaso primario <70%
- CAV2 (moderado): Estenosis del tronco principal izquierdo ≥50% o un vaso primario ≥70%
- CAV3 (severo): Estenosis del tronco principal izquierdo ≥50% o dos o más vasos primarios ≥70% 1
En trasplante hepático, el rechazo crónico puede requerir retrasplante si hay disfunción sintética significativa o complicaciones de hipertensión portal 1
Síndrome de Intolerancia al Injerto (GIS)
- Puede ocurrir en hasta 30-50% de los pacientes con fallo del injerto renal dentro del primer año 1
- Manifestaciones: fiebre, hematuria macroscópica, agrandamiento del injerto o sensibilidad del injerto 1
- Tratamiento: altas dosis de esteroides; si no hay respuesta, puede ser necesaria la nefrectomía del trasplante 1
Consideraciones Especiales y Pitfalls
- El error de muestreo asociado con la naturaleza parcheada del rechazo agudo puede llevar a subestimar la gravedad o perder el diagnóstico 1
- La ausencia de evidencia patológica de rechazo severo en presencia de disfunción ventricular izquierda inexplicable, insuficiencia cardíaca o shock no debe impedir el tratamiento del rechazo 1
- Otras causas de disfunción del injerto que pueden simular rechazo incluyen infecciones por citomegalovirus, toxoplasmosis, coxsackievirus y reactivación de enfermedad de Chagas 1
- En trasplante hepático, es crucial diferenciar el rechazo de la recurrencia de la enfermedad primaria, especialmente hepatitis viral 1
- El rechazo crónico puede ser difícil de distinguir de la nefropatía crónica del injerto causada por mecanismos independientes del antígeno 7