What treatment is recommended for hypotension with complete atrioventricular (AV) block?

Tratamiento para Hipotensión con Bloqueo Auriculoventricular Completo

En caso de hipotensión con bloqueo auriculoventricular completo, se debe iniciar marcapasos transcutáneo o transvenoso inmediatamente, ya que la atropina generalmente no es efectiva en el bloqueo AV completo y la restauración de la sincronía AV es crucial para revertir la hipotensión.

Manejo Inicial

• La atropina es el fármaco de primera línea para bradicardia sintomática, pero tiene efectividad limitada en bloqueo AV completo, especialmente si es infranodal 1
• En pacientes con hipotensión y bloqueo AV completo, se debe considerar:
  • Administración de atropina (0.5-1.0 mg IV cada 5 minutos hasta un máximo de 2 mg) como medida inicial mientras se prepara el marcapasos 1
  • Si no hay respuesta a la atropina, iniciar inmediatamente marcapasos transcutáneo 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación rápida y estabilización:

   • Asegurar vía aérea, respiración y circulación
   • Administrar oxígeno si hay hipoxemia
   • Establecer acceso venoso 1

2. Tratamiento farmacológico inicial:

   • Administrar atropina 0.5-1.0 mg IV (puede repetirse cada 5 minutos hasta máximo 2 mg) 1
   • La atropina actúa antagonizando los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos, pudiendo aumentar la frecuencia sinusal y mejorar la conducción AV nodal 2

3. Si no hay respuesta a atropina:

   • Iniciar infusión de agonistas β-adrenérgicos con efectos aceleradores del ritmo:
     • Dopamina (2-10 μg/kg/min) 1
     • Epinefrina (2-10 μg/min) 1

4. Marcapasos temporal:

   • Iniciar marcapasos transcutáneo inmediatamente si no hay respuesta a atropina y mientras se prepara el marcapasos transvenoso 1
   • El marcapasos transcutáneo es especialmente útil en pacientes que reciben terapia trombolítica 1
   • Considerar marcapasos transvenoso si el paciente no responde a fármacos o al marcapasos transcutáneo 1

Importancia de la Sincronía AV

• La restauración de la sincronía auriculoventricular mediante marcapasos auricular o AV secuencial ha demostrado aumentar significativamente:
  • Presión arterial sistólica (de 88.0 ± 16.5 mmHg a 133.0 ± 21.8 mmHg)
  • Gasto cardíaco (de 3.8 ± 0.9 L/min a 5.7 ± 0.9 L/min)
  • Volumen sistólico (de 40.5 ± 6.9 cc a 61.0 ± 10.0 cc) 3

Consideraciones Especiales

• En bloqueo AV completo con infarto de miocardio, el bloqueo suele ser infranodal y la atropina rara vez es útil 1
• El bloqueo AV completo que complica un infarto inferior tiene mayor riesgo de hipotensión sostenida (36% vs 10%) y mayor mortalidad hospitalaria (20% vs 4%) 4
• En pacientes con bloqueo AV completo e hipotensión refractaria, el marcapasos AV secuencial es superior al marcapasos ventricular solo 3

Advertencias y Precauciones

• Dosis de atropina menores a 0.5 mg pueden provocar un efecto paradójico con bradicardia y depresión de la conducción AV 1
• La atropina debe usarse con precaución en el contexto de infarto agudo de miocardio debido al efecto protector del tono parasimpático contra la fibrilación ventricular 1
• El bloqueo AV completo persistente después de la resolución de la causa subyacente puede requerir marcapasos permanente 5
• El marcapasos transcutáneo puede ser doloroso, por lo que se debe considerar sedación adecuada 1

Indicaciones para Marcapasos Permanente

• Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o bloqueo cardíaco completo después de infarto agudo de miocardio 1
• Bloqueo AV avanzado (segundo o tercer grado) transitorio y bloqueo de rama asociado 1
• Bloqueo AV sintomático a cualquier nivel 1