Beginn der oralen Antikoagulation nach ischämischem Schlaganfall bei Vorhofflimmern
Bei Patienten mit Vorhofflimmern und ischämischem Schlaganfall sollte der Zeitpunkt des Beginns der oralen Antikoagulation von der Schwere des Schlaganfalls abhängig gemacht werden: bei TIA nach 1 Tag, bei leichtem Schlaganfall nach 3 Tagen, bei mittelschwerem Schlaganfall nach 6 Tagen und bei schwerem Schlaganfall nach 12-14 Tagen. 1, 2
Zeitpunkt der Antikoagulation basierend auf Schlaganfallschwere
Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer oralen Antikoagulation nach einem ischämischen Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern sollte nach folgendem Schema erfolgen:
- Transitorische ischämische Attacke (TIA): Beginn der Antikoagulation 1 Tag nach dem Ereignis oder am selben Tag, nachdem eine intrakranielle Blutung mittels Bildgebung ausgeschlossen wurde 1, 2
- Leichter Schlaganfall: Beginn der Antikoagulation nach mehr als 3 Tagen 1, 2
- Mittelgradiger Schlaganfall: Beginn der Antikoagulation nach mehr als 6 Tagen 1, 2
- Schwerer Schlaganfall: Beginn der Antikoagulation nach mehr als 12-14 Tagen 1, 2
Wichtige Überlegungen zum Timing
- Eine sehr frühe Antikoagulation (< 48 Stunden) nach ischämischem Schlaganfall wird nicht empfohlen, da sie das Risiko einer symptomatischen intrakraniellen Blutung erhöhen kann 1
- Bei Patienten mit hohem Risiko für eine hämorrhagische Transformation ist es sinnvoll, den Beginn der oralen Antikoagulation über 14 Tage hinaus zu verzögern 1
- Bei Patienten mit niedrigem Risiko für eine hämorrhagische Transformation kann es vernünftig sein, die Antikoagulation 2 bis 14 Tage nach dem Indexereignis zu beginnen 1
- Die Verwendung von Heparinoiden als Überbrückungstherapie in der akuten Phase des ischämischen Schlaganfalls wird nicht empfohlen, da sie das Risiko einer symptomatischen intrakraniellen Blutung ohne erkennbaren Nutzen erhöhen können 1
Wahl des Antikoagulans
- Bei Patienten mit Schlaganfall oder TIA und Vorhofflimmern ohne mittelgradige bis schwere Mitralstenose oder mechanische Herzklappe werden direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin bevorzugt 1
- DOAKs haben im Vergleich zu VKA ein geringeres Risiko für schwere Blutungen und Tod 3
- Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Schlaganfall oder TIA, die keinen therapeutischen INR-Wert mit Warfarin aufrechterhalten können, wird die Verwendung von DOAKs empfohlen 1
Besondere klinische Situationen
- Bei Patienten mit Vorhofflimmern und terminaler Niereninsuffizienz oder Dialyse kann die Verwendung von Warfarin oder dosisangepasstem Apixaban zur Antikoagulation erwogen werden 1
- Vor Beginn der Antikoagulation bei Patienten mit mittelschwerem oder schwerem Schlaganfall sollte eine sekundäre hämorrhagische Transformation mittels wiederholter Bildgebung (CT oder MRT) ausgeschlossen werden 2
- Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Schlaganfall oder TIA, die Kontraindikationen für eine lebenslange Antikoagulation haben, aber mindestens 45 Tage lang behandelt werden können, kann ein perkutaner Verschluss des linken Vorhofohrs mit dem Watchman-Gerät erwogen werden 1
Überwachung und Nachsorge
- Die Medikamentenadhärenz sollte bei jedem Nachsorgetermin kontinuierlich beurteilt und verstärkt werden 1
- Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die Warfarin einnehmen, wird eine sorgfältige Dosierung und konsequente INR-Überwachung empfohlen (INR-Bereich 2,0-3,0) 1
- Bei Patienten, denen ein DOAK verschrieben wird, sollte die Kreatinin-Clearance mindestens einmal jährlich und bei Änderungen des Gesundheitszustands routinemäßig überwacht werden 1
Die Entscheidung über den optimalen Zeitpunkt für den Beginn der Antikoagulation sollte unter Berücksichtigung der klinischen Umstände, der Infarktgröße, der Bildgebungsbefunde, des Alters, der Begleiterkrankungen und des geschätzten Risikos eines erneuten Schlaganfalls getroffen werden 1, 2.