Exámenes y Manejo de la Bronquitis Crónica
La bronquitis crónica se diagnostica en adultos con historia de tos crónica y expectoración de esputo que ocurre la mayoría de los días durante al menos 3 meses al año por 2 años consecutivos, una vez que se han descartado otras causas respiratorias o cardíacas de tos productiva crónica. 1
Criterios Diagnósticos
- La definición clásica requiere tos y expectoración de esputo que ocurre la mayoría de los días durante al menos 3 meses al año por 2 años consecutivos 1
- La evaluación debe incluir una historia completa sobre exposiciones a irritantes respiratorios como humo de cigarrillo, exposición pasiva al humo y ambientes peligrosos en el hogar y lugar de trabajo 2
- Es fundamental descartar otras causas respiratorias o cardíacas de tos productiva crónica antes de establecer el diagnóstico 1
Factores de Riesgo
- El tabaquismo es responsable del 85-90% de los casos de bronquitis crónica 1
- La incidencia es directamente proporcional al número de cigarrillos fumados 1
- Otros factores de riesgo incluyen edad avanzada, género masculino, infecciones respiratorias infantiles, infecciones frecuentes del tracto respiratorio inferior, exposiciones ocupacionales y asma 1
Exámenes Diagnósticos
- No se requieren pruebas diagnósticas específicas para la bronquitis crónica, ya que es principalmente un diagnóstico clínico basado en la historia del paciente 1
- Se deben realizar radiografías de tórax para descartar otras causas de tos crónica 1
- La espirometría es útil para evaluar la presencia y gravedad de la obstrucción del flujo aéreo 2
- El examen microscópico del esputo es crítico para determinar la presencia de infección bacteriana durante las exacerbaciones 3
- En casos de exacerbación aguda, se debe evaluar la presencia de bacterias en números significativamente superiores a los niveles presentes cuando el paciente está estable, junto con al menos una duplicación del nivel inflamatorio de neutrófilos en el esputo 3
Manejo de la Bronquitis Crónica Estable
Intervenciones No Farmacológicas
- La evitación de irritantes respiratorios, especialmente dejar de fumar, es el medio más efectivo para mejorar o eliminar la tos; el 90% de los pacientes tendrán resolución de su tos después de dejar de fumar 2, 1
- Se deben promulgar leyes de lugares de trabajo y espacios públicos libres de humo 2
- No se han demostrado los beneficios clínicos del drenaje postural y la percusión torácica, por lo que no se recomiendan 2, 4
Tratamiento Farmacológico
- Los beta-agonistas de acción corta deben usarse para controlar el broncoespasmo y aliviar la disnea; en algunos pacientes, también pueden reducir la tos crónica 2, 1
- El bromuro de ipratropio debe ofrecerse para mejorar la tos 2, 1
- Se debe considerar el tratamiento con teofilina para controlar la tos crónica, con un cuidadoso monitoreo de las complicaciones 2, 1
- El tratamiento con un beta-agonista de acción prolongada combinado con un corticosteroide inhalado (ICS) debe ofrecerse para controlar la tos crónica 2, 1
- Para pacientes con bronquitis crónica estable y un FEV1 < 50% del predicho o para aquellos con exacerbaciones frecuentes, se debe ofrecer terapia con corticosteroides inhalados 2, 1
- No hay evidencia de que los expectorantes disponibles actualmente sean efectivos, por lo que no deben usarse 2, 1
- No hay un papel para la terapia profiláctica a largo plazo con antibióticos 2, 1
- La terapia de mantenimiento a largo plazo con corticosteroides orales como prednisona no debe usarse; no hay evidencia de que mejore la tos y la producción de esputo, y los riesgos de efectos secundarios graves son altos 2, 1
- Los supresores centrales de la tos como codeína y dextrometorfano se recomiendan para el alivio sintomático a corto plazo de la tos 2, 1
Manejo de las Exacerbaciones Agudas
- Se recomienda el uso de antibióticos; los pacientes con exacerbaciones graves y aquellos con obstrucción del flujo aéreo más grave al inicio son los que más probablemente se beneficien 2, 5
- La terapia con beta-agonistas de acción corta o broncodilatadores anticolinérgicos debe administrarse durante la exacerbación aguda. Si el paciente no muestra una respuesta rápida, se debe agregar el otro agente después de que el primero se administre a la dosis máxima 2, 6
- La teofilina no debe usarse para el tratamiento de exacerbaciones agudas 2, 7
- No hay evidencia de que los expectorantes disponibles actualmente sean efectivos durante las exacerbaciones agudas [2, @17@]
- Para pacientes con una exacerbación aguda de bronquitis crónica, se debe administrar un curso corto (10 a 15 días) de terapia con corticosteroides sistémicos; tanto la terapia IV en pacientes hospitalizados como la terapia oral en pacientes ambulatorios han demostrado ser efectivas [2, @18@]
Consideraciones Especiales
- Es común el sobrediagnóstico de bronquitis crónica por parte de pacientes y médicos; la mayoría de las personas que reportan un diagnóstico de bronquitis crónica no cumplen con los criterios estándar 1
- La bronquitis crónica persistente y de nueva aparición se asocia con tabaquismo continuado o reanudado, mayores síntomas respiratorios, peor calidad de vida relacionada con la salud, peor función pulmonar y mayor frecuencia de exacerbaciones 8
- Las intervenciones broncoscópicas como la crioablación medida, la reoplastia bronquial y la denervación pulmonar dirigida están emergiendo como enfoques terapéuticos novedosos para esta condición altamente sintomática 9