Vaginitis: Etiopatogenia, Sintomatología y Tratamiento
La vaginitis es un síndrome caracterizado principalmente por secreción vaginal anormal, mal olor, irritación, picazón o ardor, siendo las causas más comunes la vaginosis bacteriana (40-50%), candidiasis vulvovaginal (20-25%) y tricomoniasis (15-20%). 1
Etiopatogenia
Vaginosis Bacteriana (VB)
- Es un síndrome clínico resultante del reemplazo de la flora normal de Lactobacillus productores de H₂O₂ por altas concentraciones de bacterias anaerobias (Bacteroides spp, Mobiluncus spp), Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis 2, 3
- Aunque está asociada con la actividad sexual (raramente afecta a mujeres que nunca han sido sexualmente activas), no se considera exclusivamente una enfermedad de transmisión sexual 2
- La causa de la alteración microbiana no está completamente comprendida, pero se asocia con múltiples parejas sexuales 2
Candidiasis Vulvovaginal
- Causada principalmente por Candida albicans o, ocasionalmente, por otras especies de Candida, Torulopsis u otras levaduras 2
- Aproximadamente el 75% de las mujeres tendrán al menos un episodio de candidiasis vulvovaginal, y 40-45% tendrán dos o más episodios 2
- Un pequeño porcentaje de mujeres (menos del 5%) experimenta candidiasis vulvovaginal recurrente 2
Tricomoniasis
- Causada por el parásito protozoario Trichomonas vaginalis 2
- Es una infección de transmisión sexual que requiere tratamiento de ambos miembros de la pareja 2
Sintomatología
Vaginosis Bacteriana
- Secreción homogénea, blanca, no inflamatoria que se adhiere a las paredes vaginales 2
- Mal olor vaginal característico (olor a pescado), especialmente después de relaciones sexuales o durante la menstruación 2
- Aproximadamente el 50% de las mujeres que cumplen los criterios clínicos para VB son asintomáticas 2, 3
- No suele asociarse con irritación vulvar significativa 3
Candidiasis Vulvovaginal
- Prurito y eritema en el área vulvovaginal 2
- Secreción blanca, espesa, similar al requesón 4
- Otros síntomas incluyen dolor vaginal, ardor vulvar, dispareunia y disuria externa 2
- Se asocia con un pH vaginal normal (≤4.5) 2
Tricomoniasis
- Secreción maloliente, espumosa y verdosa 4
- Cambios inflamatorios vaginales en la mayoría de las mujeres afectadas 4
- Puede presentarse con disuria, dispareunia y dolor abdominal bajo 5
Diagnóstico
Criterios Generales
- El diagnóstico de vaginitis se realiza mediante la determinación del pH y el examen microscópico de muestras frescas de la secreción 2
- El pH de las secreciones vaginales puede determinarse con papel de pH de rango estrecho 2
Vaginosis Bacteriana
- Se diagnostica mediante criterios clínicos (criterios de Amsel) que requieren tres de los siguientes signos o síntomas 2, 3:
- Secreción homogénea, blanca, no inflamatoria que se adhiere a las paredes vaginales
- Presencia de "células clave" (clue cells) en el examen microscópico
- pH del fluido vaginal mayor de 4.5
- Olor a pescado de la secreción vaginal antes o después de añadir KOH al 10% (prueba de aminas o "whiff test")
- Alternativamente, la tinción de Gram para determinar la concentración relativa de morfotipos bacterianos característicos de la flora alterada de VB es un método aceptable 2, 6
Candidiasis Vulvovaginal
- El diagnóstico se sugiere clínicamente por prurito y eritema en el área vulvovaginal; puede haber secreción blanca 2
- Se confirma cuando: a) una preparación en fresco o tinción de Gram de la secreción vaginal demuestra levaduras o pseudohifas, o b) un cultivo u otra prueba produce un resultado positivo para especies de levadura 2
- El uso de KOH al 10% en preparaciones en fresco mejora la visualización de levaduras y micelios 2
Tricomoniasis
- La identificación de T. vaginalis móvil en una muestra de secreción vaginal diluida en solución salina 2
- El cultivo para T. vaginalis es más sensible que el examen microscópico 2
- Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para el diagnóstico en mujeres sintomáticas o de alto riesgo 1
Tratamiento
Vaginosis Bacteriana
- El tratamiento principal es metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días (tasa de curación del 95%) 6
- Alternativas 6:
- Gel de metronidazol 0.75%, un aplicador completo (5g) intravaginal una vez al día durante 5 días
- Crema de clindamicina 2%, un aplicador completo (5g) intravaginal al acostarse durante 7 días
- Metronidazol 2g vía oral en dosis única (tasa de curación del 84%)
- Clindamicina 300 mg vía oral dos veces al día durante 7 días
- Solo las mujeres con enfermedad sintomática requieren tratamiento 2, 6
- El tratamiento de la pareja sexual masculina no ha demostrado beneficio en prevenir la recurrencia de VB 2, 6
Candidiasis Vulvovaginal
- Las formulaciones tópicas son efectivas para tratar la candidiasis vulvovaginal 2
- Los medicamentos azólicos aplicados tópicamente son más efectivos que la nistatina 2
- Regímenes recomendados 2:
- Agentes intravaginales: butoconazol, clotrimazol, miconazol, nistatina, tioconazol, terconazol
- Agente oral: fluconazol 150 mg en tableta oral, una tableta en dosis única
- El tratamiento con azoles resulta en alivio de los síntomas y cultivos negativos en 80-90% de las pacientes que completan la terapia 2
Tricomoniasis
- El tratamiento estándar es metronidazol 2g vía oral en dosis única 2
- Para casos recurrentes o resistentes: metronidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días 2
- Las parejas sexuales deben ser tratadas simultáneamente 2, 5
- Los pacientes deben evitar las relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas estén curados 2
Consideraciones Especiales
Embarazo
- La VB durante el embarazo se asocia con resultados adversos del embarazo 2
- Las pacientes con tricomoniasis pueden ser tratadas con 2g de metronidazol en dosis única durante el embarazo 2
- Para candidiasis vulvovaginal durante el embarazo, solo se recomiendan azoles tópicos 1
Recurrencias
- La VB tiene una alta tasa de recurrencia (50-80% dentro de un año) 3
- Para candidiasis vulvovaginal recurrente, se recomienda una duración de tratamiento extendida 7
- En casos donde el tratamiento estándar no es exitoso, el ácido bórico vaginal es probablemente la opción alternativa más económica y fácil 7
Complicaciones
- La VB está asociada con mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, parto prematuro y mayor susceptibilidad a ITS 3
- Se debe considerar el tratamiento de VB antes de procedimientos quirúrgicos como aborto, histerectomía u otros procedimientos ginecológicos invasivos 2, 6
La comprensión de la etiopatogenia, sintomatología y opciones de tratamiento de la vaginitis es esencial para un manejo clínico adecuado, reduciendo la morbilidad y mejorando la calidad de vida de las pacientes afectadas.