What is the difference between total Prostate-Specific Antigen (PSA) and free PSA in assessing prostate cancer risk?

Diferencias entre PSA Total y PSA Libre en la Evaluación del Riesgo de Cáncer de Próstata

La principal diferencia entre el PSA total y el PSA libre es que el porcentaje de PSA libre es significativamente menor en hombres con cáncer de próstata que en aquellos sin cáncer, lo que permite mejorar la especificidad diagnóstica, especialmente cuando el PSA total está entre 4-10 ng/mL. 1

Formas Moleculares del PSA

• El PSA total (tPSA) representa la suma de todas las formas de PSA circulantes en sangre 1
• En la mayoría de los hombres, entre el 60-90% del PSA circulante está unido covalentemente a inhibidores de proteasas endógenas (principalmente alfa-1-antiquimotripsina), formando el PSA complejo 1
• El PSA libre (fPSA) es la fracción no unida a proteínas y circula libremente en el torrente sanguíneo 1
• Otra fracción importante está unida a alfa-2-macroglobulina, pero esta forma no puede medirse con los ensayos convencionales debido al "enmascaramiento" de los epítopos antigénicos del PSA 1

Utilidad Clínica del PSA Total

• El PSA total es el marcador tumoral más importante para la detección temprana, estadificación y monitorización de hombres con cáncer de próstata 2
• Si el PSA total está entre 0-2 ng/mL, la probabilidad de cáncer de próstata es del 1% 1
• Si el PSA total es >10 ng/mL, la probabilidad de cáncer de próstata supera el 50% 1
• Los valores normales de PSA total aumentan con la edad, existiendo rangos específicos por edad y etnia 1

Utilidad Clínica del PSA Libre y Ratio PSA Libre/Total

• La medición del PSA libre es particularmente útil cuando el PSA total está en el rango de 4-10 ng/mL (zona gris diagnóstica) 1
• La FDA aprobó el uso del porcentaje de PSA libre para la detección temprana de cáncer de próstata en hombres con niveles de PSA entre 4 y 10 ng/mL 1
• Un punto de corte del 25% para el PSA libre detecta el 95% de los cánceres de próstata mientras evita el 20% de biopsias innecesarias 1
• El porcentaje de PSA libre es inversamente proporcional al riesgo de cáncer: cuanto menor es el porcentaje, mayor es la probabilidad de cáncer 3, 4
• En pacientes con PSA total entre 2-4 ng/mL, un ratio de PSA libre/total menor del 22% predice la presencia de cáncer con una sensibilidad del 67% y una especificidad del 63% 3
• En pacientes con PSA total entre 4-10 ng/mL, un ratio de PSA libre/total del 18% ofrece una sensibilidad del 70% y una especificidad del 70% 3

Relación con la Agresividad del Tumor

• Los hombres con cáncer de próstata bien diferenciado tienen ratios de PSA libre/total más altos que aquellos con tumores menos diferenciados 3
• Un ratio bajo de PSA libre/total se correlaciona con mayor grado tumoral, lo que puede ayudar a evaluar el riesgo de un cáncer pobremente diferenciado 3

Consideraciones Prácticas

• El ratio PSA libre/total no se correlaciona con la edad del paciente, por lo que los valores de referencia son constantes para hombres de todas las edades 5
• El límite superior normal (percentil 95) para el ratio PSA libre/total es mayor de 0,15 5
• La medición del PSA libre ha ganado amplia aceptación clínica, específicamente para pacientes con examen rectal digital normal que se han sometido previamente a biopsia de próstata debido a un nivel de PSA total en la "zona gris diagnóstica" 1
• El uso del ratio PSA libre/total puede aumentar la especificidad del PSA para la detección del cáncer de próstata, evitando biopsias innecesarias 1, 4

Limitaciones

• La precisión de medición tanto del PSA total como del volumen prostático ha impedido la aceptación clínica generalizada de la densidad del PSA (PSAD) 1
• Los estudios han demostrado que el porcentaje de PSA libre proporciona resultados comparables a la PSAD en algoritmos de detección temprana 1