How much should levotiroxina (Levothyroxine) be reduced in a patient with overcompensated hypothyroidism and symptoms of hyperthyroidism?

Manejo de hipotiroidismo sobrecompensado con síntomas de hipertiroidismo

En pacientes con hipotiroidismo sobrecompensado que presentan síntomas de hipertiroidismo, se debe reducir la dosis de levotiroxina en 25-50 mcg (de 125 mcg a 75-100 mcg) para permitir que los niveles de TSH aumenten hacia el rango de referencia. 1

Evaluación inicial

• Confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo sobrecompensado mediante la repetición de pruebas de función tiroidea, incluyendo TSH, T4 libre y T3 libre dentro de las 4 semanas siguientes 1
• Evaluar la presencia de síntomas de hipertiroidismo como taquicardia, palpitaciones, intolerancia al calor, pérdida de peso, ansiedad, temblor y alteraciones del sueño 1
• Descartar otras causas de supresión de TSH no relacionadas con el exceso de levotiroxina 1

Ajuste de dosis

Algoritmo de reducción de dosis:

1. Reducción inicial:

   • Disminuir la dosis de levotiroxina en 25-50 mcg (de 125 mcg a 75-100 mcg) 1
   • En pacientes jóvenes sin enfermedad cardiovascular, una reducción de 25 mcg suele ser apropiada 1
   • En pacientes con enfermedad cardiovascular o adultos mayores, considerar una reducción de 50 mcg 1

2. Seguimiento:

   • Repetir pruebas de función tiroidea (TSH y T4 libre) después de 6-8 semanas del ajuste de dosis 1
   • Si la TSH sigue suprimida pero los síntomas han mejorado, considerar una reducción adicional de 12,5-25 mcg 1

3. Ajuste fino:

   • El objetivo es mantener la TSH dentro del rango de referencia 1
   • En pacientes jóvenes sin comorbilidades, se puede apuntar a una TSH en la mitad inferior del rango normal 1

Consideraciones importantes

• El hipertiroidismo subclínico (TSH baja con T4 y T3 normales) aumenta el riesgo de arritmias cardíacas, especialmente fibrilación auricular, y pérdida de densidad mineral ósea 1
• Los pacientes con TSH <0,1 mUI/L tienen mayor riesgo de complicaciones que aquellos con TSH entre 0,1-0,45 mUI/L 1
• La adherencia al tratamiento es fundamental para mantener niveles estables de hormonas tiroideas; el 86% de los pacientes muestra buena adherencia al tratamiento con levotiroxina 2

Precauciones y seguimiento

• Monitorizar síntomas de hipertiroidismo durante el ajuste de dosis 1
• En caso de síntomas graves como taquicardia significativa, considerar el uso temporal de betabloqueantes (como atenolol 25-50 mg/día) mientras se ajusta la dosis de levotiroxina 1
• Después de identificar la dosis de mantenimiento adecuada, realizar evaluaciones periódicas cada 6-12 meses 1
• Evitar cambios bruscos en la dosificación que puedan provocar hipotiroidismo sintomático 3

Casos especiales

• En mujeres embarazadas o que planean embarazo, el manejo debe ser más cuidadoso, ya que los requerimientos de levotiroxina suelen aumentar durante el embarazo 1
• En pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, los ajustes deben ser más graduales para evitar descompensación 1

El objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas de hipertiroidismo mientras se mantiene un estado eutiroideo, evitando tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo 1.