Papel de la Fentolamina en el Diagnóstico del Feocromocitoma
La prueba de bloqueo con fentolamina es una herramienta diagnóstica específica para feocromocitoma, pero ha sido ampliamente reemplazada por métodos bioquímicos más precisos y seguros como la medición de metanefrinas plasmáticas o urinarias, y solo debe considerarse cuando se necesita evidencia confirmatoria adicional después de evaluar cuidadosamente los riesgos relativos. 1
Mecanismo y Procedimiento de la Prueba
- La fentolamina es un antagonista alfa-adrenérgico competitivo que se administra por vía intravenosa o intramuscular para diagnosticar feocromocitoma 1
- Para la prueba intravenosa, se administran 5 mg de fentolamina (1 mg en niños) después de estabilizar la presión arterial, con mediciones posteriores a intervalos específicos 1
- Para la prueba intramuscular, se administran 5 mg en adultos (3 mg en niños) con mediciones de presión arterial cada 5 minutos durante 30-45 minutos 1
Interpretación de Resultados
- Una respuesta positiva sugestiva de feocromocitoma se indica cuando la presión arterial se reduce más de 35 mmHg sistólica y 25 mmHg diastólica 1
- Una respuesta típica positiva muestra una reducción de 60 mmHg sistólica y 25 mmHg diastólica, generalmente dentro de los 2 minutos posteriores a la inyección 1
- Una respuesta negativa no excluye el diagnóstico, especialmente en pacientes con hipertensión paroxística donde la incidencia de falsos negativos es alta 1
Limitaciones y Advertencias
- La prueba de fentolamina no es el procedimiento de elección y debe reservarse para casos que requieren evidencia confirmatoria adicional 1
- Se han reportado infarto de miocardio, espasmo cerebrovascular y oclusión cerebrovascular después de la administración de fentolamina, generalmente asociados con episodios hipotensivos marcados 1
- Pueden ocurrir resultados falsos positivos en pacientes con hipertensión sin feocromocitoma 1
Métodos Diagnósticos Preferidos Actualmente
- La medición de metanefrinas libres en plasma es actualmente la prueba bioquímica más sensible y específica para el diagnóstico de feocromocitoma 2
- Si las pruebas plasmáticas son equívocas, se debe realizar una recolección de orina de 24 horas para catecolaminas y metanefrinas 2, 3
- La medición de metoxitiramina plasmática puede ayudar a evaluar la probabilidad de malignidad, especialmente en tumores productores de dopamina 2, 3
Algoritmo Diagnóstico Recomendado
- Sospecha clínica: Considerar feocromocitoma en pacientes con hipertensión paroxística, cefalea asociada a hipertensión, palpitaciones o sudoración 2
- Pruebas bioquímicas iniciales: Medir metanefrinas libres en plasma 2, 3
- Si resultados equívocos: Realizar recolección de orina de 24 horas para catecolaminas y metanefrinas 2, 3
- Estudios de imagen: Tras confirmación bioquímica, localizar el tumor mediante TC o RM 2, 3
- Prueba de fentolamina: Considerar solo si los resultados bioquímicos son equívocos y se necesita evidencia adicional, evaluando cuidadosamente los riesgos 1
Consideraciones Importantes
- La biopsia de lesiones sospechosas de feocromocitoma está contraindicada debido al riesgo de crisis hipertensiva 2, 3
- En pacientes con feocromocitoma confirmado, la fentolamina también tiene un papel terapéutico en el control de episodios hipertensivos durante la preparación preoperatoria y la extirpación quirúrgica 1
- La fentolamina puede ser útil para predecir la estabilidad hemodinámica en pacientes con feocromocitoma pretratados con antagonistas alfa-adrenérgicos 4
Manejo Perioperatorio
- Todos los pacientes con feocromocitoma deben recibir preparación preoperatoria al menos 10-14 días antes de la cirugía 5
- Los objetivos de presión arterial para el tratamiento son <130/80 mmHg en posición supina y presión arterial sistólica preferiblemente >90 mmHg en posición vertical 5
- La hipertensión durante la cirugía puede tratarse con sulfato de magnesio, antagonista alfa-adrenérgico intravenoso (fentolamina), antagonista del calcio y/o nitroprusiato o nitroglicerina 5