Causas y Manejo de la Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
El tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) primaria debe iniciarse con glucocorticoides a dosis altas como terapia de primera línea, seguido de inhibidores de calcineurina en casos resistentes a esteroides o con contraindicaciones para su uso. 1
Clasificación de la GEFS
La GEFS no es una enfermedad única sino un patrón histológico que puede tener diferentes causas:
- GEFS primaria: Caracterizada por síndrome nefrótico completo de inicio súbito, con borramiento difuso de los procesos podocitarios y respuesta potencial a inmunosupresores 1
- GEFS genética: Incluye formas familiares, sindrómicas y esporádicas 1
- GEFS secundaria: Causada por virus, fármacos, hiperfiltración glomerular o cambios adaptativos 1, 2
- GEFS de causa indeterminada: Presenta borramiento segmentario de procesos podocitarios y proteinuria sin síndrome nefrótico completo 1
Evaluación Diagnóstica
La evaluación inicial debe enfocarse en distinguir entre las diferentes formas de GEFS:
- Presencia de síndrome nefrótico completo: Proteinuria >3.5 g/día Y albúmina sérica <30 g/L con o sin edema, especialmente con borramiento difuso de procesos podocitarios 1
- Ausencia de síndrome nefrótico completo: Proteinuria en rango nefrótico >3.5 g/día pero albúmina sérica >30 g/L O proteinuria <3.5 g/día con o sin hipoalbuminemia 1
- Evaluación para causas secundarias: Descartar formas secundarias de GEFS antes de iniciar tratamiento 1
- Considerar screening genético: Especialmente en casos con antecedentes familiares o inicio temprano 1, 3
Algoritmo de Tratamiento
Para GEFS primaria con síndrome nefrótico:
Glucocorticoides como primera línea:
- Dosis inicial: Prednisona 1 mg/kg/día (máximo 80 mg) o 2 mg/kg en días alternos (máximo 120 mg) 1
- Duración: Mínimo 4 semanas, máximo 16 semanas o hasta remisión completa 1
- Los pacientes que responderán generalmente muestran reducción de proteinuria antes de las 16 semanas 1
- Reducción gradual: Disminuir 5 mg cada 1-2 semanas para completar 6 meses de tratamiento 1
Para pacientes resistentes a esteroides o con contraindicaciones:
Para GEFS sin síndrome nefrótico:
- Terapia de soporte: No iniciar inmunosupresión 1
- Monitorización: Seguimiento de proteinuria y albúmina sérica 1
- Control cardiovascular: Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y estatinas 1
Consideraciones Especiales
- Resistencia a esteroides: Presente en >50% de pacientes adultos, requiriendo cambio a ICN 1
- Recaídas: Son comunes (>50%) tras suspender ICN, lo que puede requerir terapia prolongada 1
- Factores de permeabilidad circulantes: Se ha propuesto su papel en la patogénesis de la GEFS primaria, como suPAR, CLCF-1, CD40 y ApoA-Ib 4, 2
- Trasplante renal: La GEFS primaria recurre en 30-50% de los pacientes trasplantados, mientras que las formas secundarias y genéticas generalmente no recurren 4, 2
Puntos Clave y Advertencias
- Diagnóstico diferencial crucial: Distinguir entre GEFS primaria, secundaria y genética es fundamental para el pronóstico y tratamiento adecuado 2
- Respuesta terapéutica: Los pacientes que responderán a glucocorticoides generalmente muestran mejoría en las primeras 8-12 semanas 1
- Efectos adversos: Vigilar estrechamente los efectos secundarios de la terapia inmunosupresora prolongada 1
- Nefrotoxicidad por ICN: Reducir dosis si la creatinina sérica aumenta más del 30% del valor basal y suspender si no disminuye tras reducción 1