Is adjuvant radiation therapy (RT) indicated for a patient with breast cancer who underwent skin-sparing mastectomy with close margins of 0.3mm superficially and 0.325mm deeply?

Indicação de Radioterapia Adjuvante após Mastectomia Poupadora de Pele com Margens Próximas em CDIS

Sim, a radioterapia adjuvante está indicada para esta paciente com CDIS submetida a mastectomia poupadora de pele com margens superficial e profunda menores que 0,5mm. 1

Justificativa para Radioterapia Adjuvante

• A margem mínima recomendada para CDIS é de 2mm, sendo que margens menores que 2mm estão associadas a maior risco de recorrência ipsilateral quando comparadas com margens ≥2mm 1
• Margens de 0,3mm (superficial) e 0,325mm (profunda) são consideradas "margens próximas" e representam um fator de risco para recorrência local 1
• A mastectomia poupadora de pele com margens próximas não elimina o risco de recorrência local, especialmente em CDIS de alto grau 1

Evidência de Suporte

• A análise frequentista mostrou uma diminuição estatisticamente significativa na recorrência ipsilateral para margens de 2mm em comparação com margens de 0 ou 1mm (OR 0,51, IC 95% 0,31-0,85; P=0,01) 1
• O consenso da Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology recomenda margens de pelo menos 2mm para CDIS tratado com cirurgia conservadora da mama 1
• Para margens próximas (<2mm), a radioterapia adjuvante deve ser considerada para reduzir o risco de recorrência local 1

Considerações Específicas para Margens Próximas

• Margens focalmente positivas ou próximas (<2mm) são uma indicação relativa para radioterapia adjuvante após mastectomia 1
• Para pacientes com margens próximas que não são submetidas à re-excisão, deve-se considerar uma dose de boost mais alta no leito tumoral 1
• A radioterapia adjuvante demonstrou melhorar o controle local, embora não a sobrevida, em sarcomas de mama e, por extensão, pode beneficiar casos de CDIS com margens próximas 1

Algoritmo de Decisão para Radioterapia Adjuvante após Mastectomia com Margens Próximas

1. Avaliar as margens:

   • Margens ≥2mm: geralmente não necessita radioterapia adjuvante 1
   • Margens <2mm: considerar radioterapia adjuvante 1
   • Margens positivas: radioterapia adjuvante fortemente recomendada 1

2. Considerar fatores adicionais:

   • Extenso componente intraductal: aumenta o risco de recorrência local 1
   • Localização da margem próxima (anterior sob a pele ou posterior junto ao músculo): pode influenciar a decisão 2
   • Envolvimento focal vs. extenso da margem: envolvimento focal pode ter menor risco 2

3. Opções de tratamento:

   • Radioterapia adjuvante na parede torácica 1
   • Considerar dose de boost no leito tumoral 1

Caveats e Armadilhas

• A ausência de radioterapia adjuvante em casos de margens próximas está associada a maior risco de recorrência local 3
• Mesmo com radioterapia adjuvante, margens positivas ou próximas têm maior risco de recorrência quando comparadas a margens negativas amplas 3
• Não confundir as recomendações para "no ink on tumor" (suficiente para carcinoma invasivo) com as recomendações mais rigorosas para CDIS (2mm) 1, 4
• A idade da paciente também deve ser considerada, pois pacientes mais jovens têm maior risco de recorrência local 1

Conclusão da Conduta

Para esta paciente com CDIS e margens de 0,3mm (superficial) e 0,325mm (profunda) após mastectomia poupadora de pele, a radioterapia adjuvante está indicada para reduzir o risco de recorrência local. As margens são significativamente menores que os 2mm recomendados, o que justifica a adição de radioterapia adjuvante ao tratamento 1, 5.