Is adjuvant radiotherapy indicated for a patient with ductal carcinoma in situ (DCIS) who underwent skin-sparing mastectomy with a margin of 0.3mm?

Radioterapia Adjuvante em Paciente com CDIS após Mastectomia Poupadora de Pele com Margem Exígua

A radioterapia adjuvante está indicada para pacientes com carcinoma ductal in situ (CDIS) submetidas a mastectomia poupadora de pele com margem exígua de 0,3mm, pois margens menores que 2mm estão associadas a maior risco de recorrência ipsilateral.

Justificativa baseada em margens cirúrgicas

• O consenso da Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology (SSO-ASTRO-ASCO) recomenda margens de pelo menos 2mm para CDIS tratado com cirurgia conservadora da mama 1
• Margens menores que 2mm em pacientes com CDIS estão associadas a maior risco de recorrência ipsilateral quando comparadas com margens ≥2mm 2, 3
• Uma margem de 0,3mm é classificada como "margem exígua" e está significativamente abaixo do limiar recomendado de 2mm para CDIS 2
• A análise frequentista mostrou uma diminuição estatisticamente significativa na recorrência ipsilateral para margens de 2mm em comparação com margens de 0 ou 1mm (OR 0,51, IC 95% 0,31-0,85; P=0,01) 1

Benefício da radioterapia adjuvante

• A radioterapia adjuvante reduz o risco de recorrência ipsilateral em aproximadamente 50% em pacientes com CDIS, independentemente de outros fatores prognósticos 2
• Para margens próximas (<2mm), a radioterapia adjuvante deve ser considerada para reduzir o risco de recorrência local 3
• Margens focalmente positivas ou próximas (<2mm) são uma indicação relativa para radioterapia adjuvante após mastectomia 3
• Estudos retrospectivos demonstram que margens mais amplas estão associadas a menor taxa de recorrência apenas em mulheres que não receberam radioterapia 2

Algoritmo de tratamento para CDIS com margens exíguas

• Para pacientes com CDIS e margens <2mm (como neste caso com 0,3mm), as opções de tratamento incluem:

  1. Radioterapia adjuvante (recomendação preferencial) 2, 3
  2. Re-excisão para obter margens mais amplas 2
  3. Mastectomia total 2

• A decisão entre estas opções deve considerar:

  • Extensão do CDIS próximo à margem 1
  • Localização da margem comprometida (anterior/posterior vs. margens associadas ao tecido mamário residual) 1
  • Impacto cosmético de uma nova cirurgia 1
  • Expectativa de vida global 1

Considerações importantes

• Se não tratado adequadamente, uma proporção significativa de CDIS evoluirá para câncer invasivo 4
• Aproximadamente 50% das recorrências após cirurgia conservadora da mama são como câncer invasivo 4
• A radioterapia após cirurgia conservadora com margens estreitas reduz significativamente o risco de recorrência ipsilateral 1
• Estudos demonstram que pacientes com margens próximas (<2mm) tratados com radioterapia adjuvante têm resultados semelhantes aos pacientes com margens negativas em termos de recorrência local 5
• A radioterapia adjuvante não afeta a sobrevida global, mas melhora significativamente o controle local da doença 6

Conclusão

• Para pacientes com CDIS e margens <2mm (como neste caso com 0,3mm após mastectomia poupadora de pele), a radioterapia adjuvante está fortemente indicada para reduzir o risco de recorrência local 2, 3
• A radioterapia compensa o risco aumentado de recorrência associado a margens exíguas, proporcionando controle local adequado da doença 1, 2