Why can't I request a magnetic resonance imaging (MRI) instead of a biopsy in a patient with a total prostate-specific antigen (PSA) level less than 1, but with a free-to-total PSA ratio less than 25%?

Ressonância Magnética vs. Biópsia em Paciente com PSA Total < 1 e Razão PSA Livre/Total < 25%

A biópsia é recomendada em vez da ressonância magnética para pacientes com PSA total < 1 ng/mL mas com razão PSA livre/total < 25%, pois a baixa razão PSA livre/total é um indicador de risco aumentado de câncer clinicamente significativo, mesmo com PSA total baixo. 1

Interpretação da Razão PSA Livre/Total

• Uma razão PSA livre/total < 25% está associada a maior risco de câncer de próstata, mesmo quando o PSA total é baixo 1, 2
• A razão PSA livre/total baixa é um fator de risco independente para câncer de próstata clinicamente significativo e está associada ao risco de subestadiamento 1
• Uma razão PSA livre/total < 10% é considerada de alto risco e pode justificar investigação adicional, mesmo com PSA total baixo 1

Limitações da Ressonância Magnética neste Contexto

• A ressonância magnética não é recomendada como substituta da biópsia em pacientes com fatores de risco significativos, como a razão PSA livre/total baixa 1
• O uso da ressonância magnética para excluir homens da biópsia pode levar à perda de até 12% dos cânceres clinicamente significativos 1
• O valor preditivo negativo da ressonância magnética (76-87%) não é suficientemente alto para permitir que a biópsia seja omitida em pacientes com fatores de risco 3

Algoritmo de Decisão para Pacientes com PSA Total Baixo e Razão PSA Livre/Total Baixa

1. Avaliação inicial de risco:

   • PSA total < 1 ng/mL é geralmente de baixo risco 2
   • Porém, razão PSA livre/total < 25% aumenta significativamente o risco 1

2. Considerar outros fatores de risco:

   • Idade, etnia, história familiar, achados no exame digital retal 1
   • Densidade do PSA (PSA dividido pelo volume da próstata) 1

3. Recomendação para este caso específico:

   • Realizar biópsia da próstata guiada por ultrassom com 12 amostras padrão 1
   • A ressonância magnética pode ser considerada como complemento, mas não como substituta da biópsia 1

Considerações Importantes

• Mesmo com PSA total < 1 ng/mL, a razão PSA livre/total < 25% é um marcador de risco que não deve ser ignorado 1
• Biomarcadores como %PSA livre, 4Kscore ou phi podem ser considerados para refinar a seleção de pacientes para biópsia, mas não substituem a biópsia quando há indicações claras 1
• A ressonância magnética é mais útil após uma biópsia negativa para identificar regiões de câncer que podem ter sido perdidas em biópsias anteriores 1

Armadilhas a Evitar

• Não confiar apenas no valor do PSA total para determinar o risco de câncer de próstata 1
• Não usar a ressonância magnética como ferramenta de triagem primária em pacientes com fatores de risco significativos 1
• Não ignorar a razão PSA livre/total baixa, mesmo quando o PSA total está abaixo dos limiares tradicionais 1, 2