Manejo del Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA)
El manejo del SDRA debe centrarse en estrategias de ventilación protectora pulmonar, incluyendo volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho), presiones inspiratorias limitadas (presión meseta <30 cmH2O), posición prona en SDRA severo, y PEEP más alta sin maniobras de reclutamiento prolongadas en SDRA moderado a severo. 1
Estrategias de Ventilación Mecánica
Ventilación Protectora Pulmonar
- Utilizar volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) 1, 2
- Mantener presión meseta <30 cmH2O para limitar el barotrauma 1, 2
- Estas estrategias son consideradas medidas de desempeño clínico por el Comité de Mejora de Calidad e Implementación de la Sociedad Torácica Americana 1
Estrategia de PEEP
- En SDRA moderado a severo (PaO2/FiO2 <200 mmHg), se recomienda PEEP más alta sin maniobras de reclutamiento prolongadas 1
- La PEEP alta probablemente reduce la mortalidad (RR 0,77; IC 95% 0,60-0,96) y mejora la oxigenación (PaO2/FiO2 63,7 mmHg más alta) 1
- Para SDRA leve, no hay beneficio claro de PEEP alta y podría existir tendencia al daño 1
- La estrategia óptima de PEEP debe adaptarse según la experiencia clínica, pudiendo incluir titulación basada en oxigenación, compliance máxima o presión meseta segura máxima 1
Posición Prona
- Se recomienda posición prona >12 horas diarias en pacientes con SDRA severo (PaO2/FiO2 <100 mmHg) 1, 2
- Esta intervención ha demostrado beneficio significativo en mortalidad 2, 3
Terapias Farmacológicas y Adyuvantes
Bloqueantes Neuromusculares
- Se sugiere el uso de bloqueantes neuromusculares en SDRA severo temprano 1
- Los bloqueantes neuromusculares pueden disminuir la mortalidad en SDRA moderado a severo (RR 0,74; IC 95% 0,56-0,98) 1
- Mayor beneficio cuando se comparan con sedación profunda (RR 0,72; IC 95% 0,58-0,91), sin beneficio cuando se comparan con sedación ligera 1
- Probablemente reducen la incidencia de barotrauma (RR 0,55; IC 95% 0,35-0,85) 1
- Considerar cesación después de 48 horas o antes si hay mejoría rápida 1
- El cisatracurio es el agente más frecuentemente utilizado en ensayos clínicos 1
Corticosteroides
- Se recomienda condicionalmente el uso de corticosteroides en SDRA 1
- La evidencia para su uso ha evolucionado favorablemente según las guías más recientes 1
Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO)
- Se sugiere ECMO venovenosa en pacientes seleccionados con SDRA severo 1
- Debe considerarse después de intentar terapias menos invasivas (ventilación protectora, posición prona, bloqueantes neuromusculares) 1
- Para pacientes en hospitales sin capacidad de ECMO, considerar traslado a centros especializados cuando sea factible 1
Manejo de Fluidos
- Se sugiere una estrategia de manejo conservador de fluidos para todos los pacientes con SDRA 2
- Esta estrategia puede ayudar a reducir el edema pulmonar sin comprometer la perfusión de órganos vitales 2, 3
Terapias No Recomendadas
- No se recomienda la ventilación oscilatoria de alta frecuencia 2, 3
- Se recomienda fuertemente contra el uso de maniobras de reclutamiento pulmonar prolongadas (presiones >35 cmH2O por >60 segundos) en combinación con estrategias de PEEP alta debido a efectos hemodinámicos adversos 1
- No se sugiere el uso de óxido nítrico inhalado 2
Consideraciones para la Implementación
- Existe considerable variación en la práctica clínica del manejo del SDRA, con subutilización de modalidades basadas en evidencia 1
- La subutilización de estas estrategias se asocia con aumento de la mortalidad 1
- Es crucial entender las barreras y facilitadores para el uso de cuidados de soporte basados en evidencia en SDRA 1
- Se debe priorizar el acceso a datos sobre prácticas de manejo de SDRA en entornos del mundo real para permitir evaluación comparativa, auditoría y mejora continua de la calidad 1
El manejo del SDRA ha evolucionado significativamente, pero muchas recomendaciones son condicionales y requieren evaluación cuidadosa de las características del paciente y la enfermedad 1, 3.