Definición y Tratamiento del Tumor de Pancoast
Un tumor de Pancoast (tumor del sulcus superior) se define como un cáncer de pulmón que surge en el ápice pulmonar e invade estructuras de la pared torácica apical al nivel de la primera costilla o por encima, frecuentemente invadiendo el plexo braquial, vasos subclavios o columna vertebral. 1
Características Anatómicas y Clasificación
- El tumor se clasifica como T3 cuando invade las raíces nerviosas T1 o T2 o la primera costilla, y como T4 cuando hay compromiso de las raíces nerviosas C8 o superiores, cordones del plexo braquial, vasos subclavios, cuerpos vertebrales o láminas 1
- Estos tumores se dividen en compartimentos anterior, medio y posterior, dependiendo de la ubicación de la invasión de la pared torácica en relación con las inserciones de los músculos escalenos anterior y medio en la primera costilla 1
Presentación Clínica
- La mayoría de los pacientes presentan dolor en el hombro o pared torácica 1
- Pueden invadir el plexo braquial inferior (C8-T1) causando dolor radicular o hallazgos neurológicos en la mano ulnar 1
- La hinchazón de la mano indica compresión de la vena subclavia o braquiocefálica 1, 2
- El síndrome de Horner puede estar presente debido a la invasión del ganglio estrellado 1
- Las radiografías de tórax pueden mostrar solo engrosamiento pleural apical, ya que los tumores pueden ocultarse detrás de la primera costilla 1
Diagnóstico
- La mayoría se diagnostican mediante biopsia con aguja transcutánea guiada por TC 1
- La biopsia transbronquial es menos útil debido a la localización periférica de las lesiones 1
- Se recomienda obtener un diagnóstico histológico antes de iniciar cualquier tratamiento 1
- La mayoría son carcinomas de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), pero otras lesiones como granulomas, infecciones fúngicas y cáncer de pulmón de células pequeñas pueden simular NSCLC en esta región 1, 2
Evaluación Preoperatoria
- Se recomienda realizar tanto una TC de tórax como una RM para evaluar la resecabilidad del tumor 1
- La RM es superior para demostrar la invasión de estructuras de la pared torácica apical, como el plexo braquial 1
- La TC proporciona mejor información sobre la presencia de agrandamiento nodal y metástasis pulmonares, hepáticas y suprarrenales 1
- Se recomienda estadificación mediastínica invasiva en todos los pacientes considerados para resección curativa, independientemente de si la TC o PET sugieren afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos 1
- La afectación de los ganglios mediastínicos y/o enfermedad metastásica representan una contraindicación para la resección 1, 2
Tratamiento
Enfoque Terapéutico Óptimo
- En pacientes con tumor de Pancoast potencialmente resecable y buen estado funcional, se sugiere quimiorradioterapia concurrente preoperatoria seguida de resección quirúrgica 1
- La quimiorradioterapia preoperatoria seguida de resección quirúrgica ha demostrado las mejores tasas de supervivencia en pacientes cuidadosamente seleccionados 1, 2
- La radioterapia preoperatoria seguida de resección quirúrgica es una alternativa razonable 1, 3
Consideraciones Quirúrgicas
- Se recomienda que la resección consista en una lobectomía (en lugar de una resección en cuña no anatómica) así como las estructuras de la pared torácica involucradas 1
- Es fundamental lograr una resección completa (R0) para mejorar la supervivencia 1
- La invasión de los vasos subclavios o la columna vertebral tradicionalmente se ha asociado con mala supervivencia después de la resección, pero algunos centros con experiencia han reportado tasas de supervivencia razonables 1, 4
Pacientes No Candidatos a Resección
- En pacientes con tumor de Pancoast irresecable pero no metastásico y buen estado funcional, se sugiere quimiorradioterapia concurrente definitiva 1, 3
- En pacientes que no son candidatos para tratamiento con intención curativa, se sugiere radioterapia paliativa 1
- La radioterapia sola ha logrado buena paliación del dolor en aproximadamente el 75% de los pacientes 1, 5
Pronóstico
- El tratamiento con radioterapia preoperatoria y resección ha resultado en un tiempo medio de supervivencia de 22 meses y una supervivencia a 5 años del 27% 1
- La tasa de supervivencia a 5 años para resecciones R0 es bastante buena (54-77%) 2, 6
- Los factores pronósticos negativos incluyen: