Definición y Tratamiento del Tumor de Pancoast
El tumor de Pancoast es un cáncer de pulmón no microcítico localizado en el ápice pulmonar que invade estructuras adyacentes del tórax superior, cuyo tratamiento óptimo consiste en un abordaje multimodal con quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica completa en pacientes seleccionados. 1
Definición
- Un tumor de Pancoast (también conocido como tumor del sulcus superior) es un cáncer de pulmón localizado en el ápice pulmonar que invade por contigüidad la pared torácica apical y/o las estructuras del estrecho torácico 2
- Representa menos del 5% de todos los carcinomas broncogénicos 2
- Clínicamente se manifiesta con el característico "síndrome de Pancoast-Tobias" que incluye:
- Síndrome de Claude-Bernard-Horner
- Dolor intenso en el hombro que se irradia hacia la axila y/o escápula y a lo largo de la distribución cubital del brazo
- Atrofia de los músculos de la mano y el brazo
- Obstrucción de la vena subclavia que resulta en edema del brazo 2
- Histológicamente, aproximadamente 2/3 son adenocarcinomas, mientras que el resto son carcinomas de células escamosas y de células grandes 2
Diagnóstico
- Se recomienda obtener un diagnóstico tisular antes de iniciar cualquier terapia (Grado 1C) 1
- Para pacientes considerados para resección quirúrgica con intención curativa:
- Se recomienda realizar una resonancia magnética (RM) del estrecho torácico y del plexo braquial para caracterizar la posible invasión tumoral de estructuras vasculares o del espacio extradural (Grado 1C) 1
- Se recomienda estadificación mediastínica invasiva e imágenes extratorácicas (TC/RM cerebral más PET de cuerpo entero o TC abdominal más gammagrafía ósea) (Grado 1C) 1
- La afectación de ganglios mediastínicos y/o enfermedad metastásica representa una contraindicación para la resección 1
Tratamiento
Enfermedad potencialmente resecable
- Para pacientes con tumor de Pancoast potencialmente resecable y buen estado funcional, se sugiere quimiorradioterapia concurrente preoperatoria seguida de resección quirúrgica (Grado 2B) 1
- El esquema de tratamiento más común incluye:
- Durante la resección quirúrgica:
- Se recomienda realizar todos los esfuerzos para lograr una resección completa (R0) (Grado 1B) 1
- Se sugiere que la resección consista en una lobectomía (en lugar de una resección en cuña no anatómica), así como las estructuras de la pared torácica involucradas (Grado 2C) 1
- La cirugía debe realizarse en centros especializados con experiencia en este tipo de procedimientos 1, 4
Abordajes quirúrgicos
- Existen varios abordajes quirúrgicos dependiendo de la localización del tumor:
- Abordaje anterior transclavicular (Dartevelle)
- Abordaje anterior transmanubrial (Grunenwald-Spaggiari)
- Abordaje anterior tipo "trap-door" (Masaoka, Nomori)
- Abordaje posterior (Shaw-Paulson)
- Abordaje de hemiclamshell
- Abordajes híbridos 4
Enfermedad irresecable no metastásica
- En pacientes con tumor de Pancoast irresecable pero no metastásico que tienen buen estado funcional, se sugiere quimioterapia y radioterapia concurrentes definitivas (Grado 2C) 1
Enfermedad no candidata a tratamiento con intención curativa
- En pacientes con tumores de Pancoast que no son candidatos para tratamiento con intención curativa, se sugiere radioterapia paliativa (Grado 2B) 1
- La radioterapia con o sin quimioterapia ofrece buena paliación del dolor 1
Pronóstico
- La tasa de supervivencia a 5 años después de quimiorradioterapia de inducción y resección completa varía entre 54-77% 2
- Los factores pronósticos más importantes son:
- Estadio T del tumor
- Respuesta a la quimiorradioterapia preoperatoria
- Integridad de la resección quirúrgica 2
- El patrón principal de recurrencia es el de metástasis a distancia, especialmente en el cerebro 2
Consideraciones especiales y complicaciones
- La morbilidad y mortalidad después del tratamiento de tumores de Pancoast oscila entre 10-55% y 0-7%, respectivamente 4
- La cirugía para tumores de Pancoast se asocia con una tasa de mortalidad del 5% y una tasa de complicaciones que varía del 7-38% 2
- La invasión de la columna vertebral no es una contraindicación absoluta para la cirugía, pero debe realizarse en centros oncológicos con experiencia en cirugía espinal 2
- En casos seleccionados con invasión aórtica, el uso de endoprótesis aórticas puede facilitar la resección y prevenir complicaciones relacionadas con la radiación 5