Tratamiento recomendado para candidemia
El tratamiento de primera línea para candidemia debe ser una equinocandina (caspofungina: dosis de carga 70 mg, luego 50 mg diarios; micafungina: 100 mg diarios; o anidulafungina: dosis de carga 200 mg, luego 100 mg diarios). 1
Opciones de tratamiento inicial
- Las equinocandinas son el tratamiento de elección para la candidemia debido a su eficacia y perfil de seguridad favorable 1
- La formulación lipídica de anfotericina B (3-5 mg/kg diarios) es una alternativa efectiva pero menos atractiva debido a su potencial toxicidad 1
- Fluconazol (dosis de carga 800 mg, luego 400 mg diarios) puede considerarse como alternativa en pacientes que no están críticamente enfermos y no han tenido exposición previa a azoles 1
- Para infecciones por C. krusei, se recomienda una equinocandina, formulación lipídica de anfotericina B o voriconazol 1
Consideraciones para poblaciones específicas
Pacientes neutropénicos:
- Una equinocandina es el tratamiento inicial recomendado 1
- Voriconazol (400 mg dos veces al día para 2 dosis, luego 200-300 mg dos veces al día) puede usarse cuando se desea cobertura adicional para mohos 1
- En pacientes neutropénicos, las fuentes de candidiasis distintas al catéter venoso central (por ejemplo, tracto gastrointestinal) predominan 1
Pacientes no neutropénicos:
- Todos los pacientes no neutropénicos con candidemia deben someterse a un examen oftalmológico dilatado, preferiblemente realizado por un oftalmólogo, dentro de la primera semana después del diagnóstico 1
- En pacientes neutropénicos, el examen fundoscópico dilatado debe realizarse dentro de la primera semana después de la recuperación de la neutropenia 1
Manejo de catéteres venosos centrales
- Los catéteres venosos centrales deben retirarse lo antes posible durante el curso de la candidemia cuando se presume que son la fuente y pueden retirarse de manera segura 1
- La decisión debe individualizarse para cada paciente, considerando riesgos y beneficios 1
Duración del tratamiento
- La duración mínima recomendada para candidemia sin complicaciones metastásicas es de 2 semanas después de la documentación de la eliminación de Candida del torrente sanguíneo 1
- El tratamiento debe continuar hasta la resolución de los síntomas atribuibles a la candidemia y la resolución de la neutropenia (si está presente) 1
- Se deben realizar cultivos de seguimiento para establecer el momento en que la candidemia se ha eliminado 1
Terapia secuencial y de descenso
- Fluconazol (400 mg diarios) puede usarse como terapia de descenso durante la neutropenia persistente en pacientes clínicamente estables que tienen aislados susceptibles y eliminación documentada del torrente sanguíneo 1
- Voriconazol también puede usarse como terapia de descenso durante la neutropenia en pacientes clínicamente estables 1
- La transición de anfotericina B a fluconazol se recomienda después de 5-7 días entre pacientes que tienen aislados susceptibles a fluconazol, están clínicamente estables y en quienes los cultivos repetidos durante la terapia antifúngica son negativos 1
Consideraciones para especies específicas de Candida
- Para infecciones por C. glabrata, se prefiere una equinocandina 1
- Para infecciones por C. parapsilosis, se prefiere fluconazol o formulación lipídica de anfotericina B como terapia inicial 1
- Para pacientes con sospecha de infecciones por Candida resistentes a azoles y equinocandinas, se recomienda la formulación lipídica de anfotericina B (3-5 mg/kg diarios) 1
Puntos clave para evitar errores comunes
- Iniciar la terapia antifúngica dentro de las 24 horas después de un cultivo de sangre positivo para levaduras, ya que los retrasos se asocian con mayor mortalidad 1
- Realizar cultivos de sangre de seguimiento diariamente o cada dos días hasta que ya no produzcan levaduras 1
- Considerar la identificación de especies y pruebas de susceptibilidad al seleccionar la terapia, ya que los patrones de resistencia varían significativamente entre las especies de Candida 2
- No tratar la candiduria asintomática en pacientes que no son de alto riesgo 2