Tratamiento para Fiebre Reumática que conduce a Endocarditis
El tratamiento para la fiebre reumática que conduce a endocarditis debe incluir antibióticos específicos según el microorganismo causal, siendo la penicilina el tratamiento de elección para la prevención secundaria de la fiebre reumática y para el tratamiento de la endocarditis estreptocócica.
Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa
Tratamiento Empírico Inicial
- Para endocarditis de válvula nativa adquirida en la comunidad, se recomienda ampicilina (12 g/día IV en 4-6 dosis) más gentamicina (3 mg/kg/día IV o IM en 1 dosis) 1
- En pacientes alérgicos a la penicilina, se debe administrar vancomicina (30-60 mg/kg/día IV en 2-3 dosis) más gentamicina 1
Tratamiento Específico según Microorganismo
Endocarditis Estreptocócica
- Para estreptococos altamente sensibles a la penicilina (CMI ≤0,12 μg/ml), se recomienda penicilina G o ceftriaxona durante 4 semanas, con o sin gentamicina durante las primeras 2 semanas 2
- Para estreptococos con resistencia relativa o alta a la penicilina (CMI >0,12 μg/ml), se debe administrar penicilina o ceftriaxona junto con gentamicina durante 6 semanas 2
- La vancomicina solo debe usarse en pacientes que no toleran los β-lactámicos 2
Endocarditis Estafilocócica
- Para S. aureus sensible a oxacilina, se recomienda nafcilina u oxacilina con rifampicina y gentamicina durante las primeras 2 semanas 2
- Para S. aureus resistente a oxacilina, se debe usar vancomicina con rifampicina y gentamicina 2
Endocarditis por Organismos HACEK
- El tratamiento de elección es ceftriaxona (2 g/día IV) durante 4 semanas para válvulas nativas y 6 semanas para válvulas protésicas 2, 1
- Como alternativa, se puede usar ampicilina-sulbactam o fluoroquinolonas en pacientes que no toleran β-lactámicos 2
Duración del Tratamiento
- Endocarditis de válvula nativa: 4 semanas para la mayoría de los patógenos 2, 1
- Endocarditis de válvula protésica: mínimo 6 semanas 2
- Para pacientes con síntomas de más de 3 meses de duración, se recomienda 6 semanas de tratamiento 3
Prevención Secundaria de Fiebre Reumática
Profilaxis a Largo Plazo
- La penicilina V oral (250 mg dos veces al día) es el tratamiento recomendado para la prevención secundaria de la fiebre reumática 2, 4
- La penicilina benzatínica G intramuscular (1,2 millones de unidades cada 4 semanas) es más eficaz que la profilaxis oral y se recomienda especialmente para pacientes con cardiopatía reumática 2, 5
- Para pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda sulfadiazina (0,5 g diarios para pacientes ≤27 kg; 1 g diario para >27 kg) 2
Duración de la Profilaxis
- La profilaxis debe mantenerse a largo plazo para prevenir recurrencias de fiebre reumática 2, 5
- La evidencia reciente muestra que la profilaxis antibiótica probablemente reduce sustancialmente el riesgo de recurrencia de fiebre reumática en comparación con no usar antibióticos 5
Consideraciones Especiales
Endocarditis con Cultivo Negativo
- Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas 2
- El tratamiento empírico debe cubrir los patógenos más probables según el contexto clínico 1
Intervención Quirúrgica
- La cirugía cardíaca combinada con antibióticos prolongados es fundamental para el tratamiento de endocarditis por bacilos gramnegativos 2
- El reemplazo valvular puede ser necesario en casos de endocarditis neumocócica para prevenir la muerte temprana 2
Monitorización del Tratamiento
- Se deben realizar hemocultivos de seguimiento para confirmar la erradicación del patógeno 1
- Es necesario monitorizar la función renal cuando se utilizan aminoglucósidos 1
- Se recomienda la monitorización de niveles séricos de vancomicina y gentamicina 1
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- Obtener tres conjuntos de hemocultivos antes de iniciar antibióticos 1
- La elección de antibióticos empíricos debe considerar la exposición previa a antibióticos, el tipo de válvula y la epidemiología local 1
- La penicilina V oral es eficaz para la prevención secundaria de la fiebre reumática, pero la penicilina benzatínica G intramuscular es aproximadamente 10 veces más eficaz 5
- Los pacientes con fiebre reumática tienen mayor riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa, por lo que la prevención secundaria es crucial 6