What are the diagnostic and treatment options for hyperparathyroidism?

Diagnóstico y Tratamiento del Hiperparatiroidismo

El tratamiento del hiperparatiroidismo debe basarse en el tipo específico (primario, secundario o terciario) y su gravedad, siendo la paratiroidectomía el tratamiento definitivo para casos severos o refractarios al tratamiento médico.

Diagnóstico del Hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo Primario

• La evaluación diagnóstica debe incluir la medición de hormona paratiroidea (PTH) intacta, que es la prueba inicial más importante para evaluar la hipercalcemia 1
• Una PTH elevada o normal en presencia de hipercalcemia es consistente con hiperparatiroidismo primario, mientras que una PTH suprimida (<20 pg/mL según el ensayo) indica otra causa 1
• Las técnicas de imagen no tienen utilidad para confirmar o excluir el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, pero son esenciales para localizar las glándulas anormales antes de la cirugía 2

Hiperparatiroidismo Secundario

• El diagnóstico se basa en niveles elevados de PTH con niveles normales o bajos de calcio sérico, generalmente asociados con enfermedad renal crónica, deficiencia de vitamina D o malabsorción 2
• Se debe medir el nivel total de CO2 sérico en pacientes con ERC estadios 3,4 y 5, y mantenerlo >22 mEq/L 2

Hiperparatiroidismo Terciario

• Se caracteriza por la falta de supresión de PTH a pesar del aumento de los niveles de calcio sérico, manifestándose como hiperparatiroidismo hipercalcémico, comúnmente después de un trasplante renal 2, 3

Estudios de Imagen

• Para el hiperparatiroidismo primario, no existe un algoritmo universalmente aceptado para las imágenes paratiroideas 2
• Las técnicas de imagen recomendadas incluyen:
  • TC de cuello sin y con contraste intravenoso (TC paratiroidea "4-D") 2
  • Gammagrafía con 99Tc-Sestamibi 2, 4
  • Ecografía de cuello 2, 4
  • Resonancia magnética 2, 4
• Las imágenes preoperatorias son esenciales en casos de reoperación para localizar lesiones paratiroideas objetivo e identificar cambios postoperatorios 2, 4

Tratamiento del Hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo Primario

• La paratiroidectomía mínimamente invasiva (MIP) es el tratamiento de elección para el hiperparatiroidismo primario causado por un adenoma único, ofreciendo tiempos operatorios más cortos, recuperación más rápida y menores costos perioperatorios 4
• La exploración bilateral del cuello sigue siendo necesaria en casos de imágenes preoperatorias discordantes o no localizadoras, o cuando hay sospecha de enfermedad multiglandular 4
• Para pacientes mayores de 50 años con niveles de calcio sérico menos de 1 mg por encima del límite normal superior y sin evidencia de enfermedad esquelética o renal, la observación puede ser apropiada 1

Hiperparatiroidismo Secundario

• El tratamiento inicial debe incluir:
  • Restricción de fosfato en la dieta 2, 4
  • Uso de quelantes de fosfato 2, 4
  • Corrección de hipocalcemia 2, 4
  • Uso de esteroles de vitamina D 2, 4
• Para hiperparatiroidismo secundario persistente:
  • Los calcimiméticos (cinacalcet) pueden considerarse, con precaución debido a la hipocalcemia potencial y el aumento del intervalo QT 2, 4, 5
  • La dosis inicial recomendada de cinacalcet es 30 mg una vez al día, con ajustes no más frecuentes que cada 2-4 semanas 5

Hiperparatiroidismo Terciario

• La paratiroidectomía está indicada para hipercalcemia persistente y/o aumento de PTH 3
• Las opciones quirúrgicas incluyen:
  • Paratiroidectomía total con o sin autotrasplante 2, 3
  • Paratiroidectomía subtotal 2, 3
  • Paratiroidectomía limitada 3

Indicaciones para Cirugía

• Hiperparatiroidismo primario:

  • Pacientes sintomáticos 4, 1
  • Hipercalcemia severa (calcio total ≥14 mg/dL) 1
  • Evidencia de enfermedad ósea o renal 1, 6

• Hiperparatiroidismo secundario:

  • Hiperparatiroidismo severo (niveles séricos persistentes de PTH intacta >800 pg/mL) 2
  • Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia refractaria al tratamiento médico 2
  • Calcificación extraesquelética progresiva 2

• Hiperparatiroidismo terciario:

  • Hiperparatiroidismo hipercalcémico persistente a pesar de la terapia optimizada con vitamina D activa y cinacalcet 2

Manejo Postoperatorio

• Monitorear el calcio ionizado cada 4-6 horas durante las primeras 48-72 horas después de la cirugía, y luego dos veces al día hasta que se estabilice 2
• Si los niveles de calcio ionizado o calcio total corregido caen por debajo de lo normal, iniciar una infusión de gluconato de calcio a una velocidad de 1-2 mg de calcio elemental por kilogramo de peso corporal por hora 2
• Cuando la ingesta oral sea posible, el paciente debe recibir carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día, así como calcitriol hasta 2 μg/día 2
• Si el paciente estaba recibiendo quelantes de fosfato antes de la cirugía, esta terapia puede necesitar ser discontinuada o reducida según los niveles de fósforo sérico 2

Consideraciones Especiales

• Para prevenir la nefrocalcinosis en pacientes con hiperparatiroidismo, se recomienda mantener los niveles de calciuria dentro del rango normal y evitar grandes dosis de suplementos de fosfato 2
• En pacientes con hiperparatiroidismo secundario y niveles elevados de PTH, se debe aumentar la dosis de vitamina D activa y/o disminuir la dosis de suplementos orales de fosfato 2
• La paratiroidectomía total probablemente no es el procedimiento de elección en pacientes que posteriormente pueden recibir un trasplante de riñón, ya que el control posterior de los niveles de calcio sérico puede ser problemático 2