Cirugía Etapificadora de Endometrio
La cirugía etapificadora para cáncer de endometrio debe incluir histerectomía total extrafascial con salpingo-ooforectomía bilateral, exploración completa de la cavidad abdominal, toma de citología peritoneal y linfadenectomía pélvica en casos seleccionados. 1
Evaluación Preoperatoria
- La evaluación preoperatoria debe incluir: radiografía de tórax, examen clínico y ginecológico, ecografía transvaginal, hemograma completo y perfiles de función hepática y renal 1
- La tomografía computarizada (TC) abdominal está indicada para investigar la presencia de enfermedad extrapélvica 1
- La resonancia magnética (RM) con contraste dinámico es la mejor herramienta para evaluar la invasión cervical y la profundidad de invasión miometrial 1
- La estadificación debe ser planificada por un equipo multidisciplinario y adaptada a la estrategia de tratamiento utilizada por el equipo 1
- La PET/TC podría ser útil para detectar metástasis distantes con precisión 1
Estadificación FIGO
El cáncer de endometrio se estadifica según el sistema FIGO (actualizado en 2009):
- Estadio I: Tumor confinado al cuerpo uterino
- IA: Sin invasión miometrial o menos de la mitad
- IB: Invasión igual o mayor a la mitad del miometrio 1
- Estadio II: Tumor invade el estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero 1
- Estadio III: Extensión local y/o regional del tumor
- IIIA: Tumor invade la serosa y/o anexos
- IIIB: Compromiso vaginal y/o parametrial
- IIIC: Metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos 1
- Estadio IV: Invasión de vejiga y/o mucosa intestinal, y/o metástasis distantes 1
Procedimiento Quirúrgico Estándar
- La cirugía debe incluir exploración, inspección sistemática y palpación de todo el abdomen 1
- Todas las áreas anormales deben ser biopsiadas 1
- Se debe tomar muestra para citología peritoneal 1
- La histerectomía debe ser al menos total y extrafascial con salpingo-ooforectomía bilateral 1
- En caso de carcinomas serosos papilares, se debe realizar omentectomía 1
- La cirugía puede realizarse por laparotomía, vía vaginal o por laparoscopia 1
Abordaje Quirúrgico
- El abordaje quirúrgico tradicional ha sido la laparotomía, pero en los últimos años, las técnicas mínimamente invasivas han sido ampliamente aceptadas 1
- La laparoscopia parece proporcionar resultados equivalentes en términos de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global en comparación con la laparotomía 1
- Beneficios adicionales de la laparoscopia: estancia hospitalaria más corta, menor uso de analgésicos, menor tasa de complicaciones y mejor calidad de vida 1
- La cirugía robótica puede ofrecer beneficios adicionales, especialmente en mujeres obesas 1
Linfadenectomía
- La linfadenectomía pélvica puede realizarse por laparotomía o por laparoscopia 1
- No debe realizarse cuando existen factores pronósticos desfavorables (patología grado 3, infiltración miometrial mayor del 50%, enfermedad en estadio II) que necesitarán radioterapia postoperatoria 1
- La linfadenectomía es importante para determinar el pronóstico del paciente y adaptar las terapias adyuvantes 1
- Muchos autores sugieren una estadificación quirúrgica completa para cáncer endometrioide de riesgo intermedio-alto (estadio IA G3 y IB) 1
Consideraciones Especiales
- En el estadio II con lesiones cervicales macroscópicas, se debe realizar una histerectomía radical modificada (tipo II de Piver) 1
- Cuando la estadificación preoperatoria no muestra invasión macroscópica del cuello uterino, una histerectomía radical modificada no ofrece beneficios adicionales sobre una histerectomía simple 1
- Los factores pronósticos que deben determinarse incluyen: clasificación FIGO, grado, diferenciación, invasión cervical, profundidad de invasión miometrial, afectación de ganglios pélvicos, afectación ovárica, citología peritoneal y tipo histológico 1
Advertencias y Precauciones
- La estadificación clínica puede subestimar la enfermedad en 13-22% de los casos, por lo que la FIGO recomienda la estadificación quirúrgica rutinaria 1
- El riesgo de recurrencia después del tratamiento está relacionado con la profundidad de invasión miometrial, el grado tumoral, el subtipo histológico y la invasión del espacio linfovascular 1
- La estrategia terapéutica final debe adaptarse según la información disponible antes de la cirugía, teniendo en cuenta el estadio tentativo, el grado y el histotipo 1
- Los sistemas de estratificación de riesgo que agregan factores pronósticos se utilizan en todo el mundo para guiar la toma de decisiones y diseñar ensayos clínicos 1