Diagnostic Criteria and Management of Chronic Kidney Disease (CKD)
Le diagnostic de l'insuffisance rénale chronique (IRC) repose sur la présence d'anomalies de la structure ou de la fonction rénale pendant au moins 3 mois, avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) <60 mL/min/1,73 m² et/ou des signes d'atteinte rénale, principalement l'albuminurie ≥30 mg/g.
Critères diagnostiques de l'IRC
- L'IRC est définie par la présence pendant plus de 3 mois d'anomalies de la structure ou de la fonction rénale ayant des conséquences sur la santé 1
- Le diagnostic nécessite soit une diminution du DFGe <60 mL/min/1,73 m², soit des preuves d'atteinte rénale (principalement l'albuminurie ≥30 mg/g) 2, 1
- La durée de 3 mois est essentielle pour distinguer l'IRC de l'insuffisance rénale aiguë 1
Tests diagnostiques primaires
- Le dépistage et le diagnostic complets de l'IRC nécessitent à la fois:
- Ces deux tests doivent être répétés pour confirmer la présence d'IRC après une détection initiale 2
Évaluation de la fonction rénale (DFG)
- Utiliser la créatinine sérique et une équation d'estimation pour l'évaluation initiale du DFG 2
- L'équation CKD-EPI 2021 est recommandée comme la méthode la plus précise basée sur la créatinine pour estimer le DFG en pratique courante 3
- Pour une évaluation plus précise du DFG, utiliser l'estimation combinée créatinine-cystatine C (DFGe-cr-cys) dans les situations cliniques où le DFGe basé sur la créatinine seule est moins précis 2
- Envisager la mesure directe du DFG à l'aide de marqueurs de filtration exogènes lorsqu'une détermination plus précise du DFG influencera les décisions thérapeutiques 2
Détection des lésions rénales
- Le marqueur principal de lésion rénale est l'albuminurie (RAC ≥30 mg/g) dans deux échantillons d'urine sur trois 1
- Les marqueurs secondaires comprennent des anomalies du sédiment urinaire, des anomalies histologiques rénales à la biopsie et des anomalies structurelles à l'imagerie 1
Confirmation du diagnostic d'IRC
- La preuve de chronicité (durée minimale de 3 mois) peut être établie par:
- L'examen des mesures antérieures du DFG
- L'examen des mesures antérieures d'albuminurie ou de protéinurie
- Des résultats d'imagerie montrant une réduction de la taille des reins et une diminution de l'épaisseur corticale
- Des résultats pathologiques rénaux tels que fibrose et atrophie
- Les antécédents médicaux, notamment les affections connues pour causer ou contribuer à l'IRC
- Des mesures répétées au-delà du point de 3 mois 2
- Ne pas supposer la chronicité sur la base d'un seul niveau anormal de DFGe et de RAC, car cela pourrait résulter d'une lésion rénale aiguë récente 2
Classification de l'IRC
- Catégories de DFG:
- G1 (≥90 mL/min/1,73 m²)
- G2 (60-89 mL/min/1,73 m²)
- G3a (45-59 mL/min/1,73 m²)
- G3b (30-44 mL/min/1,73 m²)
- G4 (15-29 mL/min/1,73 m²)
- G5 (<15 mL/min/1,73 m²) 1
- Catégories d'albuminurie:
- A1 (<30 mg/g)
- A2 (30-300 mg/g)
- A3 (>300 mg/g) 1
Évaluation de la cause de l'IRC
- Établir la cause de l'IRC en utilisant le contexte clinique, les antécédents personnels et familiaux, les facteurs sociaux et environnementaux, les médicaments, l'examen physique, les mesures de laboratoire, l'imagerie et le diagnostic génétique et pathologique 2
- Utiliser des tests pour établir une cause en fonction des ressources disponibles 2
- Envisager une biopsie rénale comme test diagnostique acceptable et sûr pour évaluer la cause et guider les décisions thérapeutiques lorsque cela est cliniquement approprié 2
Surveillance de l'IRC
- Les personnes atteintes d'IRC doivent être évaluées au moins une fois par an 2
- La fréquence exacte de la surveillance du DFG et du RAC dépendra de la gravité de l'IRC et du risque et du taux de progression 2
- Les facteurs associés à la progression comprennent la cause de l'IRC, le niveau de DFG, le niveau d'albuminurie, l'insuffisance rénale aiguë, l'âge, le sexe, la race ou l'ethnicité, l'hypertension artérielle, l'hyperglycémie, la dyslipidémie, le tabagisme, l'obésité, les antécédents de maladie cardiovasculaire et l'exposition continue à des agents néphrotoxiques 2
Gestion de l'IRC
- Contrôle de la pression artérielle:
- Réduction de la protéinurie:
- Utiliser un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) chez les adultes diabétiques et non diabétiques atteints d'IRC avec excrétion d'albumine urinaire >300 mg/24h 2
- Surveillance de la fonction rénale:
- Surveiller périodiquement la fonction rénale chez les patients sous IEC ou ARA, car ces médicaments peuvent provoquer une détérioration de la fonction rénale, en particulier chez les patients dont la fonction rénale dépend en partie de l'activité du système rénine-angiotensine 4
- Surveillance du potassium:
- Surveiller périodiquement le potassium sérique et traiter de manière appropriée, car l'utilisation d'IEC ou d'ARA peut entraîner une hyperkaliémie 4
Considérations spéciales
- Pour le diabète de type 1, commencer le dépistage de l'IRC 5 ans après le diagnostic, et pour le diabète de type 2, commencer le dépistage au moment du diagnostic, avec un dépistage annuel utilisant à la fois le DFGe et le RAC 1
- Orienter vers un néphrologue pour un DFGe <30 mL/min/1,73 m², une protéinurie significative, un déclin rapide de la fonction rénale, une difficulté à déterminer la cause de l'IRC ou des problèmes de gestion complexes 1
- Les inhibiteurs du SGLT2 sont maintenant recommandés pour le traitement des personnes atteintes d'IRC, en particulier celles atteintes de diabète, car ils ont montré des bénéfices significatifs pour ralentir la progression de l'IRC 2, 5