Why are both treponemal and non-treponemal tests, such as Rapid Plasma Reagin (RPR) and Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), used for syphilis diagnosis?

¿Por qué se usan ambas pruebas tanto treponémica como no treponémica?

Se requieren tanto las pruebas treponémicas como no treponémicas para el diagnóstico completo de la sífilis, ya que el uso de un solo tipo de prueba es insuficiente para un diagnóstico preciso debido a la posibilidad de falsos positivos en las pruebas no treponémicas y la incapacidad de las pruebas treponémicas para distinguir entre infección activa y pasada. 1, 2

Características de las pruebas serológicas

Pruebas no treponémicas (VDRL, RPR)

• Detectan anticuerpos contra material lipídico liberado de células dañadas durante la infección por Treponema pallidum 3
• Correlacionan con la actividad de la enfermedad y deben informarse cuantitativamente 1
• Un cambio de cuatro veces en el título (equivalente a un cambio de dos diluciones, por ejemplo, de 1:16 a 1:4) se considera clínicamente significativo 1, 2
• Son útiles para monitorear la respuesta al tratamiento 1, 4
• Pueden volverse no reactivas con el tiempo después del tratamiento, aunque en algunos pacientes pueden persistir títulos bajos de por vida (reacción "serofast") 1
• Pueden producir falsos positivos en diversas condiciones médicas, lo que limita su especificidad 1, 3

Pruebas treponémicas (FTA-ABS, TP-PA)

• Detectan anticuerpos específicos contra componentes de Treponema pallidum 2
• La mayoría de los pacientes que tienen pruebas treponémicas reactivas las tendrán reactivas de por vida, independientemente del tratamiento o actividad de la enfermedad 1, 4
• Entre el 15-25% de los pacientes tratados durante la etapa primaria pueden revertir a serológicamente no reactivos después de 2-3 años 1
• Los títulos de anticuerpos treponémicos correlacionan pobremente con la actividad de la enfermedad y no deben usarse para evaluar la respuesta al tratamiento 1

Algoritmos de diagnóstico

Algoritmo tradicional

• Comienza con una prueba no treponémica (VDRL o RPR) seguida de una prueba treponémica confirmatoria si la primera es reactiva 1
• Ventaja: identifica pacientes con infección activa que requieren tratamiento inmediato 2

Algoritmo inverso

• Comienza con una prueba treponémica seguida de una prueba no treponémica para confirmar actividad de la enfermedad 1
• Ventaja: mayor sensibilidad para detectar infecciones pasadas o tratadas 2

Consideraciones especiales

Diagnóstico definitivo

• Los exámenes de campo oscuro y las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos de exudado o tejido de lesiones son los métodos definitivos para diagnosticar sífilis temprana 1
• Deben priorizarse cuando hay lesiones presentes 2

Pacientes con VIH

• Las pruebas serológicas estándar siguen siendo precisas y confiables para la mayoría de los pacientes con VIH 1
• Algunos pacientes con VIH pueden tener resultados serológicos atípicos (títulos inusualmente altos, bajos o fluctuantes) 1, 4
• En estos casos, se deben considerar pruebas adicionales (por ejemplo, biopsia y microscopía directa) 1

Neurosífilis

• Ninguna prueba única puede diagnosticar neurosífilis 1
• El diagnóstico generalmente requiere una combinación de resultados serológicos reactivos, anomalías en el recuento celular o proteínas del LCR, y VDRL-LCR reactivo 1, 2
• El VDRL-LCR es altamente específico pero poco sensible 1

Rendimiento diagnóstico de las pruebas

• En un estudio reciente, la sensibilidad de VDRL, ELISA (treponémica) y FTA-ABS fue de 97.9%, 100% y 96.3%, respectivamente 5
• La especificidad fue de 100% para VDRL y ELISA, y 99.5% para FTA-ABS 5
• Para sífilis primaria, secundaria y latente, la prueba ELISA logró un rendimiento diagnóstico del 100%, mientras que la sensibilidad para VDRL y FTA-ABS osciló entre 96.8% a 98.7% y 93.7% a 98.7%, respectivamente 5

Errores comunes a evitar

• Usar solo un tipo de prueba puede llevar a diagnósticos erróneos 1, 2
• No informar los resultados de pruebas no treponémicas cuantitativamente limita la capacidad de monitorear la respuesta al tratamiento 2
• Comparar títulos entre diferentes tipos de prueba, como VDRL y RPR, puede llevar a conclusiones incorrectas 1, 2
• Confiar en pruebas treponémicas para evaluar la respuesta al tratamiento es inapropiado 1
• Las pruebas secuenciales en pacientes individuales deben realizarse utilizando el mismo método de prueba, preferiblemente por el mismo laboratorio 1, 4