Indikationen für eine Cavernom-Operation
Eine chirurgische Resektion eines Cavernoms ist primär indiziert bei symptomatischen Blutungen, medikamentös refraktärer Epilepsie und bei Hirnstammcavernomen nach einer zweiten symptomatischen Blutung. 1
Allgemeine Indikationen für eine chirurgische Resektion
- Bei asymptomatischen Cavernomen wird eine chirurgische Resektion generell nicht empfohlen, besonders wenn diese in eloquenten, tiefen oder Hirnstammregionen lokalisiert sind oder bei multiplen asymptomatischen Cavernomen 1
- Bei symptomatischen, leicht zugänglichen Cavernomen ist eine chirurgische Resektion indiziert, da das Risiko einer erneuten Blutung nach einer ersten Blutung erhöht ist und die Operation mit einer geringen Morbidität verbunden ist 1
- Bei Cavernomen, die Epilepsie verursachen, sollte eine frühzeitige chirurgische Resektion erwogen werden, insbesondere bei medikamentös refraktärer Epilepsie 1
Indikationen basierend auf der Lokalisation
Oberflächliche Cavernome
- Chirurgische Resektion bei solitären asymptomatischen Cavernomen kann erwogen werden, wenn diese leicht zugänglich in nicht-eloquenten Arealen liegen 1
- Gründe für eine Operation können sein: Prävention zukünftiger Blutungen, psychologische Belastung, kostspielige und zeitaufwändige Nachsorge, Erleichterung von Lebensstil- oder Berufsentscheidungen oder bei Patienten, die möglicherweise eine Antikoagulation benötigen 1
Tiefe Cavernome
- Bei tiefen Cavernomen (Insel, Basalganglien, Thalamus) kann eine chirurgische Resektion erwogen werden, wenn sie symptomatisch sind oder nach einer vorherigen Blutung 1
- Die postoperative Morbidität bei diesen Lokalisationen liegt bei 5-18% mit einer Mortalität von bis zu 2% 1
- Das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko entspricht dem Risiko, 5-10 Jahre mit dem Cavernom zu leben 1
Hirnstamm-Cavernome
- Nach einer zweiten symptomatischen Blutung ist eine chirurgische Resektion von Hirnstamm-Cavernomen angemessen, da diese einen aggressiveren Verlauf haben können 1
- Die frühe postoperative Morbidität bei Hirnstamm-Cavernomen ist mit fast 50% der Fälle signifikant 1, 2
- Die Indikation für eine Resektion nach einer einzelnen behindernden Blutung ist schwächer 1
- Bei asymptomatischen Hirnstamm-Cavernomen wird eine konservative Behandlung empfohlen, da das natürliche Risiko für Tod oder nicht-tödlichen Schlaganfall etwa 2,4% über 5 Jahre beträgt, verglichen mit 6% nach chirurgischer Resektion 2
Indikationen basierend auf klinischer Präsentation
Blutung
- Das Risiko einer erneuten Blutung nach einer ersten Blutung beträgt 29,5% über 5 Jahre 1
- Bei Patienten mit wiederholten symptomatischen Blutungen ist eine chirurgische Resektion indiziert 2, 3
Epilepsie
- Bei Cavernomen, die Epilepsie verursachen, sollte eine frühzeitige chirurgische Resektion erwogen werden, besonders bei medikamentös refraktärer Epilepsie 1
- Etwa 50-60% der Patienten werden nach der ersten Diagnose einer Cavernom-bezogenen Epilepsie unter medikamentöser Therapie anfallsfrei 1
Alternative Behandlungsmethoden
Radiochirurgie
- Stereotaktische Radiochirurgie kann bei solitären Cavernomen mit vorheriger symptomatischer Blutung erwogen werden, wenn das Cavernom in eloquenten Bereichen liegt, die ein inakzeptabel hohes chirurgisches Risiko aufweisen 1, 2
- Die Radiochirurgie wird nicht empfohlen für asymptomatische Cavernome, für chirurgisch zugängliche Cavernome oder bei familiären Cavernomen wegen der Besorgnis über die Entstehung neuer Cavernome 4, 2
- Die empfohlene Verschreibungsdosis für die stereotaktische Radiochirurgie liegt zwischen 11-13 Gy, um das Risiko strahlenbedingter Nebenwirkungen zu reduzieren 2
Wichtige Hinweise und Fallstricke
- Die chirurgische Entscheidungsfindung sollte die Vorgeschichte früherer Blutungen berücksichtigen, da das Risiko einer erneuten Blutung nach der ersten Blutung höher ist 2
- Bei tiefen Cavernomen ist eine technisch vorsichtigere Operation erforderlich wegen der Präsenz kritischer neuronaler Bahnen und dem Risiko einer Verletzung kleiner perforierender Arterien 1
- Die Radiochirurgie hat keine sofortige Wirkung auf das Cavernom und kann 2-3 Jahre benötigen, um das Blutungsrisiko zu reduzieren 2
- Höhere Dosen bei der stereotaktischen Radiochirurgie (>13 Gy) sind mit einem erhöhten Risiko strahlenbedingter Nebenwirkungen verbunden 2