Profilaxis en pacientes con VIH según recuento de CD4 y carga viral
La profilaxis en pacientes con VIH debe basarse principalmente en el recuento de CD4, siendo este el factor determinante más importante para iniciar o suspender la profilaxis contra infecciones oportunistas, independientemente de la carga viral.
Profilaxis según recuento de CD4
Pneumocystis jirovecii (PCP)
- Iniciar profilaxis cuando el recuento de CD4 es <200 células/μL, o si hay un porcentaje de CD4 <14% 1
- También se recomienda profilaxis en pacientes con antecedentes de candidiasis orofaríngea, independientemente del recuento de CD4 2
- Primera línea: Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 1 tableta de doble concentración diaria 1
- Alternativas si hay intolerancia a TMP-SMX: dapsona 100 mg diariamente, o atovaquona 1500 mg diariamente 1, 2
- Se puede considerar discontinuar la profilaxis primaria si el recuento de CD4 aumenta a >200 células/μL durante al menos 3 meses en respuesta a la terapia antirretroviral 2, 3
Toxoplasma gondii
- Iniciar profilaxis cuando el recuento de CD4 es <100 células/μL y hay anticuerpos IgG positivos contra Toxoplasma 1
- Primera línea: TMP-SMX, 1 tableta de doble concentración diaria (proporciona protección cruzada contra PCP) 1, 2
- Alternativas: dapsona 50 mg diariamente más pirimetamina 50 mg semanalmente más leucovorina 25 mg semanalmente 1
Complejo Mycobacterium avium (MAC)
- Iniciar profilaxis cuando el recuento de CD4 es <50 células/μL 1
- Primera línea: azitromicina 1200 mg semanalmente o claritromicina 500 mg dos veces al día 1
- Alternativa: rifabutina 300 mg diariamente 1
Cryptococcus neoformans
- Considerar profilaxis cuando el recuento de CD4 es <50 células/μL 1
- Régimen: fluconazol 100-200 mg diariamente 1
Citomegalovirus (CMV)
- Considerar profilaxis cuando el recuento de CD4 es <50 células/μL y hay serología positiva para CMV 1
- Régimen: ganciclovir oral 1 g tres veces al día 1
Impacto de la carga viral en la profilaxis
- Aunque la carga viral es un marcador pronóstico importante, el recuento de CD4 es el factor principal para determinar el riesgo de infecciones oportunistas y la necesidad de profilaxis 1
- En pacientes con supresión virológica (carga viral indetectable) pero con recuentos de CD4 <200 células/μL, la profilaxis contra PCP sigue siendo necesaria 1, 2
- Estudios recientes sugieren que en pacientes con carga viral suprimida (<400 copias/mL) y recuentos de CD4 entre 100-200 células/μL, podría ser seguro discontinuar la profilaxis contra PCP 3
Consideraciones especiales
- El monitoreo del recuento de CD4 debe realizarse cada 3-4 meses hasta que la carga viral esté suprimida y el recuento de CD4 sea >350 células/μL durante al menos un año 1
- Posteriormente, el recuento de CD4 puede evaluarse cada 6 meses hasta que esté por encima de 500 células/μL de manera sostenida durante al menos 2 años 1
- En niños con VIH, los umbrales de CD4 para iniciar profilaxis son diferentes y se basan en la edad: <750 células/μL para <12 meses, <500 células/μL para 1-5 años, y <200 células/μL para 6-12 años 1
- Incluso en pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento antirretroviral, mantener la terapia puede reducir la incidencia de eventos relacionados con el SIDA 4
Vacunación en pacientes con VIH
- Se recomienda la vacunación contra neumococo, influenza, varicela (en casos seleccionados), y hepatitis A y B 1
- La respuesta a las vacunas es mejor en pacientes con recuentos de CD4 más altos y en aquellos que reciben terapia antirretroviral supresiva 1
Advertencias y precauciones
- La variabilidad en los recuentos de CD4 puede ser significativa, especialmente durante enfermedades agudas, por lo que se debe tener precaución al interpretar los resultados en estas situaciones 1
- El porcentaje de CD4 puede ser un indicador más estable que el recuento absoluto, especialmente en niños menores de 5 años 1
- La profilaxis con TMP-SMX puede causar reacciones adversas como erupciones cutáneas, fiebre, citopenias y elevaciones de transaminasas, que deben ser monitoreadas 2
- Antes de iniciar dapsona, se recomienda evaluar la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 2