What are the criteria for initiating insulin therapy in patients with diabetes?

Criterios de inicio de insulina

Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran objetivos glucémicos con intervención en el estilo de vida y agentes hipoglucemiantes orales deben iniciar terapia con insulina lo antes posible, idealmente dentro de los 3 meses de reconocimiento del fracaso de la intervención en el estilo de vida y otras combinaciones de terapias con medicamentos orales. 1

Criterios específicos para iniciar insulina

En diabetes tipo 2:

• Fracaso de terapia oral: Cuando no se logran objetivos glucémicos con intervención en el estilo de vida y agentes hipoglucemiantes orales, se debe iniciar insulina dentro de los 3 meses 1
• HbA1c elevada:
  • Iniciar insulina cuando HbA1c ≥ 7.5% a pesar de terapia oral optimizada 2
  • Considerar insulina desde el inicio cuando HbA1c ≥ 9.0% 1
  • Insulina es esencial cuando HbA1c ≥ 10.0% 2
• Hiperglucemia severa: Considerar insulina cuando la glucemia en ayunas ≥ 11.1 mmol/L (≥ 200 mg/dL) 1
• Hiperglucemia sintomática: Iniciar insulina cuando hay síntomas de hiperglucemia o catabolismo 1
• Pacientes recién diagnosticados con hiperglucemia severa: Considerar terapia intensiva con insulina a corto plazo (2 semanas a 3 meses) en pacientes recién diagnosticados con HbA1c > 9.0% o glucemia en ayunas ≥ 11.1 mmol/L 1

En diabetes tipo 1:

• Obligatorio en todos los casos: La insulina es el tratamiento primario en todos los pacientes con diabetes tipo 1 2
• Régimen inicial: Típicamente requieren múltiples inyecciones diarias desde el momento del diagnóstico 2

Regímenes de inicio de insulina

Para diabetes tipo 2:

• Régimen inicial preferido:

  • Comenzar con insulina basal (acción prolongada) una vez al día 1
  • Dosis inicial: 10 U o 0.1-0.2 U/kg/día 1, 3
  • Alternativa: Insulina premezclada una o dos veces al día 1

• Titulación:

  • Ajustar la dosis cada 3-4 días hasta alcanzar los objetivos de glucemia 4
  • Objetivo de glucemia en ayunas: 80-130 mg/dL 4
  • Objetivo postprandial: <180 mg/dL 4

• Intensificación:

  • Si la HbA1c permanece por encima del objetivo con insulina basal optimizada, considerar terapia inyectable combinada 1
  • Opciones: Añadir agonista del receptor GLP-1 o insulina prandial 1

Para hiperglucemia severa al diagnóstico:

• Terapia intensiva a corto plazo:
  • Duración: 2 semanas a 3 meses 1
  • Opciones: Insulina premezclada humana o análogos de insulina premezclada (1-3 veces al día) 1

Consideraciones especiales

• Monitorización: El monitoreo de glucemia es parte integral de la terapia efectiva con insulina 2

  • Usar valores de glucemia en ayunas para titular insulina basal 2
  • Usar valores pre y postprandiales para titular insulina prandial 2

• Medicación oral concomitante:

  • No suspender abruptamente los medicamentos orales al iniciar insulina debido al riesgo de hiperglucemia de rebote 2
  • Metformina combinada con insulina se asocia con menor aumento de peso, dosis más bajas de insulina y menos hipoglucemia 2

• Precauciones:

  • Aumentar la frecuencia del monitoreo de glucemia durante los cambios en el régimen de insulina 3
  • Los pacientes con episodios de hipoglucemia severa pueden beneficiarse de una relajación temporal de los objetivos glucémicos 4

Puntos clave para la práctica clínica

• La inercia clínica para iniciar insulina es una barrera para lograr el control glucémico; no retrasar el inicio de insulina cuando está indicado 5
• En la práctica clínica real, la glucemia en ayunas o postprandial puede ser un índice alternativo para iniciar insulina cuando no se dispone de HbA1c 5
• Los análogos de insulina son tan efectivos como la insulina humana pero se asocian con menor hiperglucemia postprandial y menor riesgo de hipoglucemia tardía 2