What is the diagnostic algorithm for thromboembolic pulmonary disease (TEP)?

Algoritmo Diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

El diagnóstico de TEP debe seguir un algoritmo estructurado que comienza con la evaluación de la probabilidad clínica, seguido de pruebas específicas según la situación hemodinámica del paciente y la probabilidad pretest. 1

Evaluación inicial

• La evaluación de la probabilidad clínica pretest es el primer paso fundamental en el diagnóstico de TEP, utilizando escalas validadas o juicio clínico 1
• Las escalas más utilizadas son la escala de Wells y la escala de Ginebra revisada, que clasifican a los pacientes en categorías de probabilidad baja, intermedia o alta 1
• La escala de Ginebra revisada utiliza variables objetivas como: antecedente de TEP/TVP, frecuencia cardíaca, cirugía o fractura reciente, hemoptisis, cáncer activo, dolor unilateral en miembro inferior, dolor a la palpación venosa profunda y edema unilateral, y edad >65 años 1

Algoritmo para pacientes con sospecha de TEP de alto riesgo (con shock o hipotensión)

1. Paciente con shock o hipotensión:

   • Si la TC está disponible inmediatamente: realizar angioTC pulmonar 1
   • Si la TC no está disponible o el paciente está muy inestable: realizar ecocardiografía a la cabecera del paciente 1

2. Si la ecocardiografía muestra sobrecarga ventricular derecha:

   • En paciente muy inestable: considerar tratamiento trombolítico o embolectomía basándose en los hallazgos ecocardiográficos 1
   • Si el paciente se estabiliza: buscar confirmación diagnóstica con angioTC 1

3. Si la ecocardiografía es negativa: buscar otras causas de inestabilidad hemodinámica 1

Algoritmo para pacientes con sospecha de TEP sin shock ni hipotensión

1. Evaluar probabilidad clínica utilizando escalas validadas (Wells o Ginebra revisada) 1

2. Probabilidad clínica baja o intermedia ("TEP improbable"):

   • Realizar medición de dímero D 1
   • Si dímero D negativo: se excluye TEP (valor predictivo negativo >99%) 1
   • Si dímero D positivo: realizar angioTC pulmonar multidetector 1

3. Probabilidad clínica alta ("TEP probable"):

   • Proceder directamente a angioTC pulmonar multidetector 1
   • Si angioTC positivo (trombo al menos a nivel segmentario): confirma TEP e iniciar tratamiento 1
   • Si angioTC negativo pero alta sospecha clínica: considerar pruebas adicionales 1

4. Consideraciones especiales:

   • La ecografía venosa de miembros inferiores puede ser útil cuando hay contraindicaciones para la angioTC (insuficiencia renal, alergia al contraste) 1
   • La gammagrafía V/Q es una alternativa válida en pacientes con radiografía de tórax normal, especialmente en pacientes jóvenes, embarazadas o con contraindicación al contraste 1

Puntos clave y consideraciones

• El dímero D tiene alta sensibilidad (98.7%) pero baja especificidad, por lo que es útil para excluir TEP en pacientes con probabilidad baja o intermedia, pero no en pacientes hospitalizados o con alta probabilidad clínica 1, 2
• La angioTC pulmonar multidetector es el método de elección para visualizar la vasculatura pulmonar, con sensibilidad de 83% y especificidad de 96% 1
• En la práctica clínica real, las escalas de probabilidad clínica se calculan raramente (0.6% de los casos) y los algoritmos diagnósticos no se siguen en más del 50% de los casos, lo que puede llevar a procedimientos innecesarios o a infradiagnóstico 2
• El juicio clínico (gestalt) puede tener mejor rendimiento que las reglas de decisión clínica en algunos estudios, con mejor selección de pacientes con probabilidad baja y alta 3

Advertencias y errores comunes

• No realizar evaluación de probabilidad clínica pretest antes de solicitar pruebas diagnósticas 2
• Solicitar angioTC directamente sin evaluación previa de probabilidad clínica y dímero D 2
• Ignorar el valor del dímero D negativo en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia 1
• No considerar diagnósticos alternativos cuando las pruebas para TEP son negativas, especialmente en pacientes con shock 1
• Utilizar el dímero D en pacientes hospitalizados o con alta probabilidad clínica, donde su utilidad es limitada 1