Tratamiento de la Encefalitis en Pacientes con Diálisis
El tratamiento de la encefalitis en pacientes con diálisis debe iniciarse con aciclovir intravenoso a una dosis ajustada según la función renal, siendo la dosis recomendada para pacientes con insuficiencia renal grave significativamente menor que la estándar. 1, 2
Consideraciones Iniciales y Diagnóstico
- La encefalitis en pacientes con diálisis requiere un abordaje diagnóstico rápido que incluya neuroimagen (preferiblemente resonancia magnética o tomografía computarizada) para guiar el tratamiento 1
- El diagnóstico debe incluir análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) con PCR para detectar virus herpes simple (VHS), varicela zoster (VVZ) y otros patógenos comunes 1, 3
- En pacientes en diálisis, es importante considerar causas específicas como encefalopatía inducida por medicamentos (como cefepima) o encefalopatía por diálisis 4, 5
Tratamiento Antimicrobiano Empírico
- Iniciar aciclovir intravenoso inmediatamente si se sospecha encefalitis viral, idealmente dentro de las primeras 6 horas de admisión 1
- Ajuste de dosis de aciclovir en pacientes con diálisis:
- Para pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <15 mL/min): reducir significativamente la dosis estándar 2
- La vida media del aciclovir aumenta de 2.5 horas (función renal normal) a 19.5 horas en pacientes anúricos 2
- El aclaramiento corporal total disminuye de 327 mL/min a 29 mL/min en pacientes con insuficiencia renal grave 2
Tratamiento Específico Según Etiología
Encefalitis por Virus Herpes Simple (VHS)
- El aciclovir es el tratamiento de elección para la encefalitis por VHS 1
- Duración del tratamiento: 14-21 días en adultos 1
- Considerar una punción lumbar de seguimiento al final del tratamiento para confirmar que el LCR es negativo para VHS por PCR 1
- Si el PCR sigue siendo positivo, continuar el tratamiento con aciclovir hasta que sea negativo 1
Encefalitis por Citomegalovirus (CMV)
- Para pacientes en diálisis con encefalitis por CMV, considerar una combinación de ganciclovir (con dosis ajustada) y foscarnet (también con ajuste renal) 1
- La terapia combinada ha mostrado mejores resultados que la monoterapia en pacientes inmunocomprometidos 1
Encefalitis Autoinmune (ADEM)
- En casos de encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), considerar corticosteroides intravenosos a dosis altas (metilprednisolona 1g IV diario por 3-5 días) 1
- Para pacientes que responden mal a los corticosteroides, considerar plasmaféresis 1
Consideraciones Especiales en Pacientes con Diálisis
- Monitorizar estrechamente la función renal y ajustar las dosis de medicamentos según sea necesario 2
- Vigilar posibles efectos adversos del aciclovir, particularmente la nefropatía por cristaluria que puede ocurrir después de 4 días de terapia intravenosa 1
- Mantener una hidratación adecuada para reducir el riesgo de nefropatía 1
- En pacientes trasplantados renales, estar alerta ante la posibilidad de encefalitis por VHS-2, incluso años después del trasplante 6
Factores Pronósticos y Seguimiento
- Predictores de mal pronóstico en encefalitis por VHS incluyen: edad avanzada, nivel de conciencia reducido (escala de coma de Glasgow <6) y duración de síntomas antes de iniciar aciclovir >4 días 1
- La mortalidad disminuye significativamente (al 8%) si la terapia se inicia dentro de los 4 días posteriores al inicio de los síntomas 1
- Considerar la posibilidad de recaída de la encefalitis por VHS después de completar la terapia con aciclovir, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 1
Advertencias y Precauciones
- No retrasar el inicio del tratamiento con aciclovir mientras se esperan los resultados diagnósticos si existe una fuerte sospecha clínica de encefalitis viral 1
- Evitar el uso empírico indiscriminado de antimicrobianos en todos los pacientes con encefalopatía sin considerar el diagnóstico probable 1
- En pacientes en diálisis, considerar causas alternativas de encefalopatía como la encefalopatía por diálisis relacionada con sobrecarga de aluminio 5, 7