How to diagnose and manage encephalitis in patients with Chronic Kidney Disease (CKD)?

Semiología y Manejo de Encefalitis en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

La encefalitis en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) requiere una evaluación neurológica especializada inmediata y debe manejarse en un entorno donde se pueda obtener una revisión neurológica clínica dentro de las 24 horas posteriores a la remisión para optimizar los resultados relacionados con la morbilidad y mortalidad. 1

Consideraciones Diagnósticas Específicas en ERC

Manifestaciones Clínicas

• Los pacientes con ERC presentan mayor riesgo de complicaciones neurológicas, incluyendo encefalitis y encefalopatía, que pueden afectar tanto al sistema nervioso central como periférico 2
• La presentación clínica puede incluir alteración del estado mental durante al menos 24 horas, convulsiones, fiebre y déficits neurológicos focales 3
• En pacientes con ERC, es importante diferenciar entre encefalitis (inflamación del parénquima cerebral) y encefalopatía urémica (alteración metabólica), ya que los tratamientos son diferentes 2, 4

Factores Predisponentes en ERC

• Los pacientes con ERC tienen mayor susceptibilidad a infecciones oportunistas debido a la inmunosupresión asociada a la uremia 5
• La presencia de infección por CMV puede predisponer a infecciones por otros virus de la familia Herpesviridae, como VZV, que pueden causar encefalitis 5
• Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y no tradicionales en ERC (hipertensión, dislipidemia, estrés oxidativo, inflamación crónica) pueden modificar la incidencia y resultados de los trastornos cerebrovasculares 4

Algoritmo Diagnóstico

Evaluación Inicial

1. Estudios de Neuroimagen:

   • La resonancia magnética (RM) es el estudio de elección por su mayor sensibilidad 3
   • La tomografía computarizada (TC) con y sin contraste debe utilizarse si la RM no está disponible 3
   • Considerar ajuste de dosis del medio de contraste según la función renal 4

2. Análisis del Líquido Cefalorraquídeo (LCR):

   • Esencial en todos los pacientes con sospecha de encefalitis, salvo contraindicaciones 3
   • Recolectar al menos 5 cc de LCR; congelar el fluido no utilizado para pruebas adicionales 3
   • Realizar: presión de apertura, recuento de leucocitos con diferencial, recuento de eritrocitos, proteínas, glucosa 3
   • Tinción de Gram y cultivo bacteriano 3
   • PCR para HSV-1/2 (obligatorio en todos los casos) 3
   • PCR para enterovirus 3
   • Considerar IgM específica para ciertos virus en LCR 3

3. Estudios Séricos:

   • Cultivos sanguíneos de rutina 3
   • Serología para EBV (VCA IgG e IgM y EBNA IgG) 3
   • Mycoplasma pneumoniae IgM e IgG 3
   • Conservar suero agudo y recolectar suero convaleciente 10-14 días después para pruebas de anticuerpos pareados 3
   • Evaluación de función renal y electrolitos 2, 6

4. Electroencefalografía (EEG):

   • Importante para identificar actividad convulsiva no convulsiva en pacientes confusos, obnubilados o comatosos 3
   • Puede mostrar patrones específicos sugestivos de ciertas etiologías 3

Consideraciones Especiales en ERC

• Evaluar la presencia de síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), más común en pacientes con ERC e hipertensión 6
• Considerar la encefalopatía urémica como diagnóstico diferencial, que puede presentarse con temblor y asterixis 2
• En pacientes con ERC avanzada, evaluar la necesidad de diálisis urgente si hay signos de encefalopatía urémica 6

Manejo Terapéutico

Medidas Generales

• Los pacientes con disminución del nivel de conciencia requieren evaluación urgente por personal de UCI para protección de vía aérea, soporte ventilatorio y manejo de presión intracraneal elevada 1
• Optimización de la presión de perfusión cerebral y corrección de desequilibrios electrolíticos 1
• Manejo en entornos apropiados: unidades neurológicas, unidades de cuidados intermedios o unidades de cuidados intensivos según la gravedad 1

Tratamiento Específico

1. Encefalitis Viral:

   • Aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas) para encefalitis por herpes simplex 7
   • Ajustar dosis de aciclovir según función renal:
     • En ERC avanzada, considerar reducción de dosis debido a la mayor vida media y concentraciones plasmáticas 7
     • Monitorizar función renal durante el tratamiento 7

2. Encefalitis por Toxoplasma gondii (común en inmunocomprometidos):

   • Pirimetamina más sulfadiazina o clindamicina 1
   • Ajustar dosis según función renal

3. Encefalitis Autoinmune (ADEM):

   • Corticosteroides a dosis altas 1
   • Considerar plasmaféresis en casos refractarios, con precaución en pacientes con ERC

Manejo de Complicaciones

• Tratamiento de convulsiones: selección cuidadosa de anticonvulsivantes considerando la farmacocinética alterada en ERC 8
• Manejo de hipertensión arterial para prevenir complicaciones cerebrovasculares 6
• En casos de PRES, el control estricto de la presión arterial y la diálisis pueden permitir una recuperación completa 6

Seguimiento y Rehabilitación

• Todos los pacientes deben tener acceso a evaluación para rehabilitación, ya que las secuelas de la encefalitis pueden no ser inmediatamente evidentes al alta 1
• Planificar seguimiento ambulatorio y planes de terapia continua y rehabilitación 1
• Monitorización de función renal y ajuste de medicamentos según sea necesario 2, 4

Prevención de Recurrencias

• Control estricto de factores de riesgo cardiovascular 4
• Monitorización de niveles de toxinas urémicas 4
• Optimización de la terapia de reemplazo renal en pacientes con ERC avanzada 6