Relación Fisiológica entre Encefalopatía y Diálisis en Pacientes Renales
La encefalopatía en pacientes con diálisis se relaciona principalmente con la acumulación de toxinas urémicas, desequilibrios electrolíticos, inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento dialítico, y complicaciones de la enfermedad renal avanzada, requiriendo un manejo especializado y vigilancia neurológica.
Mecanismos Fisiopatológicos
La encefalopatía en pacientes con diálisis puede manifestarse como un síndrome neuropsiquiátrico distintivo caracterizado por alteraciones electroencefalográficas asociadas con trastornos del habla, cognición, movimiento, afecto o comportamiento 1.
Los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) tienen mayor incidencia de eventos cerebrovasculares que en etapas tempranas de enfermedad renal crónica, siendo particularmente elevado durante el período de inicio de la diálisis 2.
Existen mecanismos intrínsecos a la diálisis (como inestabilidad hemodinámica o estrés circulatorio) que pueden aumentar independientemente el riesgo de daño cerebral, observándose mayores tasas de eventos cerebrovasculares durante el intervalo interdialítico largo 2.
Tipos de Encefalopatía en Pacientes con Diálisis
Encefalopatía Urémica
Se produce por la acumulación de toxinas urémicas que no son adecuadamente eliminadas por la diálisis, especialmente aquellas que están mal eliminadas por difusión o convección debido a su gran tamaño o unión a proteínas séricas 2.
Las manifestaciones clínicas incluyen estados confusionales leves hasta coma profundo, a menudo con trastornos del movimiento asociados, como asterixis 3.
Encefalopatía Asociada a la Diálisis
Anteriormente conocida como "demencia por diálisis", está relacionada con la intoxicación por aluminio, siendo una causa importante de muerte en pacientes en diálisis crónica 4.
Se caracteriza por un inicio insidioso con alteraciones del habla (disartria, tartamudeo), seguido de deterioro cognitivo progresivo, trastornos motores y convulsiones 5.
Factores precipitantes incluyen inmovilización, cirugía, administración de corticosteroides e hipofosfatemia, que pueden inducir un balance negativo de calcio y liberar aluminio u otra sustancia tóxica del hueso 5.
Factores de Riesgo y Complicaciones
Los pacientes inmunocomprometidos, como los receptores de trasplante renal, tienen mayor riesgo de desarrollar encefalitis viral, particularmente por reactivación de virus como el herpes simple tipo 2 (VHS-2) 6.
La inestabilidad hemodinámica durante la diálisis puede correlacionarse con daño en la sustancia blanca cerebral y peores puntuaciones en pruebas neurocognitivas 2.
El enfriamiento del dializado puede ser un enfoque novedoso para prevenir el daño cerebral isquémico, mediado por sus efectos positivos sobre la estabilidad hemodinámica y la reducción del estrés circulatorio 2.
Diagnóstico
Los pacientes con sospecha de encefalopatía aguda requieren evaluación neurológica especialista inmediata y deben ser manejados en un entorno donde se pueda obtener revisión neurológica clínica dentro de las 24 horas de la remisión 7.
El criterio principal para el diagnóstico de encefalitis incluye pacientes que presentan alteración del estado mental (definido como disminución o alteración del nivel de conciencia, letargo o cambio de personalidad) que dura ≥24 h sin otra causa identificada 2.
En pacientes inmunocomprometidos con encefalitis, el líquido cefalorraquídeo (LCR) tiene más probabilidades de ser acelular, aunque estos pacientes tienen mayor riesgo de infección del SNC por una gama más amplia de patógenos 2.
Tratamiento
Los pacientes con disminución del nivel de conciencia requieren evaluación urgente por personal de la Unidad de Cuidados Intensivos para protección de las vías respiratorias, soporte ventilatorio, manejo de la presión intracraneal elevada y corrección de desequilibrios electrolíticos 7.
Las indicaciones para el inicio de la terapia de reemplazo renal en el síndrome de lisis tumoral (que puede causar encefalopatía) incluyen hiperpotasemia persistente, acidosis metabólica severa, sobrecarga de volumen que no responde a la terapia diurética y síntomas urémicos manifiestos, incluida la encefalopatía severa 2.
Se recomiendan diálisis frecuentes (diarias) considerando la liberación continua al torrente sanguíneo de productos de purina, potasio y otros metabolitos y electrolitos resultantes de células tumorales lisadas 2.
Consideraciones Especiales
Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar manifestaciones atípicas de encefalitis, con LCR acelular a pesar del mayor riesgo de infección del SNC 2.
La adición de terapia de convección a la diálisis en hemodiafiltración se asoció con una reducción significativa del 61% del riesgo de accidente cerebrovascular en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de 906 pacientes en hemodiálisis crónica 2.
La hemodiálisis más frecuente también parece estar asociada con mejores marcadores sustitutos del riesgo de accidente cerebrovascular, como el control de la hipertensión y la masa ventricular izquierda 2.
La mejora en la encefalopatía por diálisis se ha asociado con la presencia de un trasplante renal bien funcionante o diálisis con agua desionizada 5.