Manejo de la Hipotensión en Pacientes Cirróticos
El manejo de la hipotensión en pacientes cirróticos debe centrarse en una evaluación hemodinámica temprana, seguida de resucitación con fluidos balanceados y/o albúmina, y vasopresores cuando sea necesario, manteniendo una presión arterial media objetivo de 65 mmHg para asegurar la perfusión de órganos vitales. 1
Evaluación inicial
- Realizar una evaluación temprana del estado de volumen, perfusión y función cardiovascular en todos los pacientes cirróticos con hipotensión 1
- Utilizar ecocardiografía a la cabecera del paciente para evaluar el estado de volumen y la función cardíaca, lo que ayudará a distinguir entre shock hipovolémico, vasodilatador o cardiogénico 1
- Monitorizar los cambios dinámicos en el volumen sistólico, variación del volumen sistólico, variación de la presión del pulso durante la resucitación con fluidos 1
Resucitación con fluidos
Cristaloides balanceados
- Utilizar cristaloides balanceados (como Ringer lactato) como primera línea para la resucitación con fluidos en pacientes cirróticos con hipotensión 1
- Los cristaloides balanceados se asocian con menor mortalidad en comparación con solución salina en pacientes críticos 1
Albúmina
- La albúmina está indicada en situaciones específicas relacionadas con la cirrosis:
- En pacientes con cirrosis e hipotensión inducida por sepsis, la albúmina al 20% logra una reversión más rápida de la hipotensión en comparación con cristaloides, pero puede asociarse con complicaciones pulmonares 1, 2
- Un estudio aleatorizado mostró que la albúmina al 5% en comparación con solución salina normal en pacientes con cirrosis e hipotensión inducida por sepsis logró mayor supervivencia a una semana (43.5% vs. 38.3%) 1
Precauciones en la administración de fluidos
- Monitorizar continuamente el estado hemodinámico y circulatorio durante la resucitación con fluidos para evitar la sobrerresucitación 1
- Los pacientes con cirrosis avanzada requieren mayores volúmenes de fluidos para expandir el volumen sanguíneo central, pero esto puede aumentar el volumen sanguíneo no central 3
- Evitar grandes volúmenes de solución salina en pacientes con cirrosis 3
Vasopresores
- Iniciar vasopresores tempranamente en pacientes con cirrosis, sepsis e hipotensión, ya que son menos propensos a responder a la resucitación con fluidos que los pacientes sin cirrosis 3
- La norepinefrina es el vasopresor de primera línea para pacientes con hipotensión, con resucitación con fluidos concurrente 1
- La vasopresina se recomienda como agente de segunda línea cuando se requieren dosis crecientes de norepinefrina 1
- Considerar terlipresina en casos específicos, ya que puede inhibir la expresión de óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) en la aorta, lo que podría ser beneficioso en pacientes cirróticos con shock séptico 4
Objetivos de presión arterial
- Mantener una presión arterial media (PAM) objetivo de 65 mmHg en pacientes con cirrosis y shock séptico 1
- Un estudio observacional retrospectivo de 273 pacientes cirróticos críticamente enfermos informó que la mortalidad en UCI aumentó por debajo de un umbral de 65 mmHg 1
- Puede ser necesario el monitoreo hemodinámico invasivo (catéter arterial y venoso central) para la evaluación adecuada de la función cardíaca y la titulación de vasopresores y resucitación con fluidos 1
Insuficiencia suprarrenal relativa
- La insuficiencia suprarrenal relativa es común en pacientes con cirrosis y se asocia con mayor mortalidad y complicaciones 1
- Considerar la detección de insuficiencia suprarrenal o un ensayo empírico de hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas o infusión de 200 mg durante 7 días o hasta el alta de la UCI para el tratamiento del shock refractario que requiere vasopresores en dosis altas 1
Consideraciones especiales
- La restricción de líquidos no es necesaria en la mayoría de los pacientes con cirrosis y ascitis 1
- La hiponatremia severa (sodio sérico <125 mmol/L) justifica la restricción de líquidos a 1-1.5 L/día en pacientes con cirrosis que están clínicamente hipervolémicos 1
- La administración de cloruro de sodio hipertónico (3%) debe reservarse para aquellos que están gravemente sintomáticos con hiponatremia aguda, y el sodio sérico debe corregirse lentamente 1
- Considerar el uso de midodrina en ascitis refractaria caso por caso 1
Complicaciones y pitfalls a evitar
- Evitar la sobrecorrección rápida de la hiponatremia con solución salina hipertónica, ya que puede provocar más complicaciones que la hiponatremia en sí 1
- Vigilar estrechamente a los pacientes que reciben albúmina al 20%, ya que se asocia con más complicaciones pulmonares que los cristaloides 2
- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aunque teóricamente prometedores para tratar la ascitis, han demostrado agravar la hipotensión y no han sido clínicamente útiles 1
- La posición erguida puede agravar la elevación de renina plasmática en pacientes con cirrosis y ascitis, lo que teóricamente puede aumentar la avidez por el sodio 1