What is the immunology of HIV infection?

Imunologia do HIV

A infecção pelo HIV caracteriza-se por uma progressiva destruição dos linfócitos T CD4+, levando à imunodeficiência e consequente aumento da suscetibilidade a infecções oportunistas e neoplasias, resultando em maior morbidade e mortalidade se não tratada adequadamente.

Mecanismo de infecção e replicação viral

• O HIV é um retrovírus que infecta principalmente células que expressam o receptor CD4, incluindo linfócitos T CD4+, macrófagos e células dendríticas 1
• O ciclo de replicação viral inicia-se com a ligação da glicoproteína gp120 do envelope viral ao receptor CD4 e a um correceptor (principalmente CCR5 ou CXCR4) na superfície celular 1
• Após a fusão do envelope viral com a membrana celular, o material genético viral (RNA) é liberado no citoplasma e convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa 1
• O DNA viral é então integrado ao genoma da célula hospedeira pela enzima integrase, formando o provírus 1
• A replicação viral ocorre quando a célula infectada é ativada, levando à produção de novas partículas virais que podem infectar outras células 1

Impacto na resposta imunológica

• A principal característica da infecção pelo HIV é a depleção progressiva dos linfócitos T CD4+, que são fundamentais para a coordenação da resposta imune 1
• Mesmo em estágios iniciais da infecção, quando os níveis de CD4 ainda são normais, há evidências de ativação imune e inflamação crônica que contribuem para a patogênese da doença 1
• A viremia não controlada causa ativação imune e inflamação que aumentam o risco de complicações a longo prazo, como doença coronariana, acidente vascular cerebral, comprometimento neurocognitivo, neoplasias e osteoporose 1
• A viremia por HIV é um fator de risco para morte independente da contagem de células CD4 1

Progressão da doença

• Sem tratamento, a infecção pelo HIV progride através de diferentes estágios clínicos e imunológicos 1:

  • Infecção aguda: caracterizada por alta viremia e queda transitória de CD4
  • Fase crônica: relativa estabilidade clínica com declínio gradual de CD4
  • Fase avançada: contagens de CD4 abaixo de 200 células/mm³ e maior risco de infecções oportunistas

• A contagem normal de CD4 varia com a idade 1:

  • Em lactentes até 12 meses: >1500 células/mm³
  • Em crianças de 2-5 anos: >1000 células/mm³
  • Após 5 anos: valores semelhantes aos adultos

Monitoramento imunológico

• A contagem de células CD4+ e a carga viral são os principais parâmetros laboratoriais para monitorar a progressão da doença e a resposta ao tratamento 1
• Recomenda-se monitorar a contagem de CD4 a cada 3-4 meses para avaliar a necessidade de iniciar terapia antirretroviral (TARV) ou a eficácia do tratamento 1
• Para pacientes em regimes supressivos de TARV cujas contagens de CD4 aumentaram significativamente acima do limiar de risco para infecções oportunistas, o monitoramento pode ser realizado a cada 6-12 meses 1
• O monitoramento exclusivo de CD4 não é suficiente para identificar com precisão pacientes com falha virológica em uso de TARV, sendo necessária a quantificação da carga viral 2

Impacto do tratamento na imunologia

• A terapia antirretroviral (TARV) suprime a replicação viral, permitindo a reconstituição parcial do sistema imunológico 1
• O início precoce da TARV está associado a melhor recuperação imunológica e menor risco de complicações relacionadas à AIDS e não relacionadas à AIDS 3
• A reconstituição imune parcial induzida pela TARV pode permitir a eliminação de terapias desnecessárias (como profilaxias para infecções oportunistas) 1
• O aparecimento de células T naive após início da TARV sugere recuperação da função tímica 1

Considerações especiais em populações específicas

Crianças

• Lactentes infectados pelo HIV devem iniciar TARV no primeiro ano de vida, independentemente da contagem de CD4, nível de RNA viral ou status clínico, devido à rápida progressão da doença nessa faixa etária 1
• As contagens normais de CD4 em crianças são consideravelmente mais altas que em adultos e diminuem gradualmente até os valores adultos por volta dos 6 anos de idade 1
• Em crianças pequenas, a porcentagem de CD4 é menos variável que a contagem absoluta, sendo um melhor marcador para identificar a progressão da doença 1

Gestantes

• Mulheres grávidas devem ser tratadas para infecção pelo HIV, independentemente do status imunológico ou virológico, para prevenir a infecção do feto 1
• A taxa de transmissão materno-infantil é <1% em mulheres que atingem carga viral indetectável durante o tratamento 1

Conclusão

A infecção pelo HIV causa um comprometimento progressivo do sistema imunológico, principalmente através da depleção de células T CD4+, levando à imunodeficiência. O tratamento antirretroviral precoce é fundamental para preservar a função imune, reduzir a inflamação crônica e prevenir complicações relacionadas e não relacionadas à AIDS, melhorando significativamente a morbidade e mortalidade dos pacientes infectados.