Criterios de Milán para Trasplante Hepático en Pacientes con Carcinoma Hepatocelular
Los Criterios de Milán son actualmente el estándar de referencia para la selección de pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) para trasplante hepático, y constituyen la base para comparación con otros criterios sugeridos. 1
Definición de los Criterios de Milán
Los Criterios de Milán definen la elegibilidad para trasplante hepático en pacientes con CHC como:
- Un tumor único ≤5 cm, o
- Hasta tres nódulos tumorales con ninguno mayor de 3 cm
- Ausencia de invasión vascular macroscópica
- Sin evidencia de diseminación extrahepática 1
Importancia y validación de los Criterios de Milán
- Los pacientes que cumplen con estos criterios tienen una supervivencia a 5 años post-trasplante superior al 70%, comparable a la de pacientes sin CHC 1, 2
- Estos criterios han sido validados extensamente y son reconocidos internacionalmente como el punto de referencia para la selección de pacientes 1
- La evaluación preoperatoria del tamaño del tumor más grande o el diámetro total de los tumores debe ser la consideración principal en la selección de pacientes con CHC para trasplante hepático 1
Diagnóstico y evaluación
- El diagnóstico y estadificación debe realizarse mediante TC dinámica o RM dinámica, que muestren realce arterial seguido de lavado en fase venosa portal o tardía 1
- La estadificación extrahepática debe incluir TC de tórax y TC o RM de abdomen y pelvis 1
- Para lesiones ≤10 mm, las técnicas de imagen no invasivas no permiten un diagnóstico preciso y no deben utilizarse para tomar decisiones a favor o en contra del trasplante 1
Consideraciones adicionales a los Criterios de Milán
- Los niveles de alfa-fetoproteína (AFP) aportan información pronóstica en pacientes con CHC y pueden utilizarse para tomar decisiones sobre el trasplante en combinación con los criterios de imagen 1
- Un nivel de AFP >1.000 ng/ml debe considerarse una contraindicación absoluta para el trasplante hepático, independientemente de la carga tumoral 1
- La indicación de trasplante hepático en CHC no debe basarse en la invasión microvascular, ya que no puede detectarse de manera fiable antes del trasplante 1
Expansión de criterios y excepciones
- Una modesta expansión del número de candidatos potenciales puede considerarse en base a varios estudios que muestran supervivencia comparable para pacientes fuera de los Criterios de Milán 1, 2, 3
- Pacientes con pronóstico peor pueden ser considerados para trasplante hepático fuera de los Criterios de Milán si la dinámica de la lista de espera lo permite sin perjudicar indebidamente a otros receptores con mejor pronóstico 1
- Los Criterios de Milán y sus modificaciones no son aplicables a pacientes con CHC que se desarrolla en un hígado no cirrótico 1
Reducción tumoral (downstaging)
- El trasplante puede considerarse después de una reducción tumoral exitosa 1
- Los pacientes con CHC más allá de los criterios de trasplante adoptados por cada centro deben ser considerados para trasplante hepático después de una reducción tumoral exitosa a dentro de los Criterios de Milán 1
- Los criterios para una reducción tumoral exitosa deben incluir el tamaño del tumor y el número de tumores viables 1
- Los pacientes reducidos a dentro de los Criterios de Milán deben tener un nivel de AFP <1.000 ng/ml durante al menos 3 meses antes de ser incluidos en lista 1
Monitorización y terapias puente
- La monitorización periódica de la lista de espera debe realizarse mediante técnicas de imagen (TC dinámica, RM dinámica o ecografía con contraste) y mediciones de AFP 1
- En pacientes con CHC dentro de los Criterios de Milán (UNOS T2) y un tiempo de espera probable superior a 6 meses, la terapia locorregional puede ser apropiada como terapia puente 1
- Los pacientes que progresan más allá de los criterios aceptables para inclusión en lista para trasplante hepático deben ser puestos en espera y considerados para reducción tumoral 1
Advertencias y limitaciones
- Los Criterios de Milán son restrictivos y pueden negar el trasplante a muchos pacientes con estadio tumoral ligeramente más avanzado 2, 3
- El uso exclusivo de los Criterios de Milán mantiene un riesgo de inexactitud pronóstica debido a las limitaciones diagnósticas inherentes de los procedimientos de imagen 4
- El tamaño y número de tumores son marcadores indirectos de la agresividad biológica, comparados con marcadores más directos como el grado tumoral y la invasión vascular 4, 5
Los Criterios de Milán siguen siendo el estándar de oro para la selección de pacientes con CHC para trasplante hepático, aunque existe evidencia creciente que apoya una expansión cuidadosa de estos criterios en casos seleccionados.