Tratamiento de la Osteomielitis Secundaria a Prótesis
El tratamiento de la osteomielitis secundaria a prótesis requiere un abordaje combinado de desbridamiento quirúrgico y terapia antibiótica prolongada, siendo fundamental la extracción o recambio protésico en la mayoría de los casos para lograr la remisión de la infección.
Diagnóstico
- La resonancia magnética con gadolinio es la modalidad de imagen de elección para detectar osteomielitis temprana y enfermedad de tejidos blandos asociada 1
- La velocidad de sedimentación globular (VSG) y/o proteína C reactiva (PCR) pueden ser útiles para guiar la respuesta al tratamiento 1
- El estándar de oro para el diagnóstico es el aislamiento de bacterias de una muestra de hueso obtenida de manera confiable junto con hallazgos histológicos de células inflamatorias y osteonecrosis 1
Manejo Quirúrgico
- El desbridamiento quirúrgico y drenaje de abscesos de tejidos blandos asociados es el pilar del tratamiento y debe realizarse siempre que sea factible 1
- Para infecciones protésicas articulares, se recomiendan las siguientes opciones quirúrgicas:
- Desbridamiento con retención del implante (DAIR): indicado en infecciones tempranas (<2 meses después de la cirugía) o infecciones hematógenas agudas con implante estable y duración corta de síntomas (<3 semanas) 1
- Recambio en un tiempo: extracción de la prótesis infectada e implantación de una nueva en el mismo acto quirúrgico 1
- Recambio en dos tiempos: extracción de la prótesis, período de tratamiento antibiótico y reimplantación posterior (2-4 semanas o >6 semanas después) 1
Terapia Antibiótica
- La vía óptima de administración de antibióticos no está establecida definitivamente. Puede utilizarse parenteral, oral o terapia parenteral inicial seguida de oral, dependiendo de las circunstancias individuales 1
- Opciones de antibióticos parenterales:
- Opciones con administración tanto parenteral como oral:
- Algunos expertos recomiendan la adición de rifampicina 600 mg diarios o 300-450 mg vía oral dos veces al día al antibiótico elegido 1
Duración del Tratamiento Antibiótico
- Para infecciones protésicas articulares tratadas con DAIR (desbridamiento con retención del implante), se recomienda una duración de 3 meses de terapia antibiótica; algunos expertos recomiendan extender a 6 meses para infecciones de rodilla 1
- En el recambio en un tiempo y recambio en dos tiempos con reimplantación temprana (2-4 semanas), la duración del tratamiento antibiótico es similar a los procedimientos DAIR (3 meses) 1
- En el recambio en dos tiempos con reimplantación después de 6 semanas, se recomienda una duración de 6 semanas de terapia antibiótica 1
- El ensayo DATIPO (Duration of Antibiotic Treatment in Prosthetic Joint Infection) demostró que 12 semanas de antibióticos fueron superiores a 6 semanas para infecciones protésicas articulares de cadera o rodilla, con tasas de infección persistente de 9.4% vs 18.1% respectivamente 1
Consideraciones sobre Antibióticos Específicos
- Para infecciones por Staphylococcus (frecuentes en infecciones protésicas), se recomienda la combinación de rifampicina con un segundo agente para reducir la probabilidad de aparición de resistencia 1
- Compañeros ideales para rifampicina incluyen:
Seguimiento y Monitorización
- La VSG y PCR son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento 1
- Se debe vigilar la aparición de efectos adversos de los antibióticos, especialmente con el uso prolongado de rifampicina (interacciones medicamentosas) y fluoroquinolonas (tendinopatía, efectos sobre el sistema nervioso central) 1
Advertencias y Consideraciones Especiales
- Para pacientes con bacteriemia concurrente, la rifampicina debe añadirse después de la eliminación de la bacteriemia para evitar el desarrollo de resistencia 1
- El tratamiento antibiótico no sustituye al desbridamiento quirúrgico adecuado del hueso infectado desvitalizado 2
- La terapia antibiótica debe dirigirse al patógeno causante probable (o idealmente comprobado) 3
- La rifampicina es un potente inductor del sistema enzimático del citocromo P450 hepático e interactúa con muchos medicamentos como warfarina, anticoagulantes orales directos, glucocorticoides y otros inmunosupresores 1
El manejo óptimo de la osteomielitis secundaria a prótesis requiere un enfoque multidisciplinario que incluya diagnóstico preciso, terapia antimicrobiana adecuada, y frecuentemente desbridamiento óseo y cirugía reconstructiva para lograr la remisión de la infección y preservar la función.