Profilaxis con Trimetoprima-Sulfametoxazol en Pacientes con VIH
La profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) debe iniciarse cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 células/μL en pacientes con infección por VIH. 1
Indicaciones para iniciar profilaxis
La profilaxis primaria contra Pneumocystis jirovecii (anteriormente carinii) pneumonia (PCP) está indicada en las siguientes situaciones:
- Recuento de CD4 menor de 200 células/μL 1
- Presencia de candidiasis orofaríngea (muguet) independientemente del recuento de CD4 1
- Fiebre inexplicada mayor de 100°F (37.7°C) por 2 o más semanas 1
- Historia de una enfermedad definitoria de SIDA 1
- Porcentaje de CD4 menor del 14% 1
Cuando no es posible monitorizar el recuento de CD4 cada 3 meses, se puede considerar iniciar profilaxis con recuentos entre 200-250 células/μL 1.
Régimen recomendado
El TMP-SMX es el agente profiláctico de elección debido a su eficacia superior y menor costo 1:
- Régimen preferido: Una tableta de doble concentración (800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprima) una vez al día 1
- Régimen alternativo: Una tableta de concentración simple (400 mg de sulfametoxazol y 80 mg de trimetoprima) una vez al día, que puede ser mejor tolerada 1
- Otra opción: Una tableta de doble concentración tres veces por semana 1
Beneficios adicionales
El TMP-SMX no solo previene el PCP sino que también ofrece protección contra:
- Toxoplasmosis 1
- Infecciones bacterianas respiratorias comunes 1, 2
- Salmonelosis 2
- Infecciones por Haemophilus 2
- Infecciones estafilocócicas 2
- Malaria (en zonas endémicas) 3
- Diarrea 3
Alternativas en caso de intolerancia
Si el paciente no tolera TMP-SMX, las alternativas incluyen:
- Dapsona 1
- Dapsona más pirimetamina más leucovorina 1
- Pentamidina en aerosol administrada con nebulizador Respirgard II 1
- Atovaquona 1
Manejo de reacciones adversas
En caso de reacción adversa no grave al TMP-SMX:
- Continuar el tratamiento si es clínicamente factible 1
- Si se ha discontinuado, considerar fuertemente la reinstauración después de resolver el evento adverso 1
- Los pacientes que han experimentado eventos adversos pueden tolerar mejor la reintroducción del medicamento con un aumento gradual de la dosis (desensibilización) 1
- Aproximadamente el 70% de los pacientes pueden tolerar la reinstauración de la terapia 1
Consideraciones especiales
- La profilaxis debe continuarse de por vida, a menos que haya una recuperación inmunológica sostenida con terapia antirretroviral 1
- Cualquier paciente que se ha recuperado de un episodio documentado de PCP debe recibir profilaxis secundaria, independientemente del recuento de CD4 1
- Antes de iniciar la profilaxis, se debe evaluar al paciente para descartar enfermedad pulmonar activa (PCP, tuberculosis, histoplasmosis) 1
Puntos clave para recordar
- El monitoreo del recuento de CD4 debe realizarse al menos cada 3-6 meses en pacientes con recuentos superiores a 200 células/μL 1
- Los recuentos de CD4 pueden ser deseables con mayor frecuencia en situaciones como una disminución rápida reciente en el recuento de CD4 o un recuento de CD4 que se aproxima a 200 células/μL 1
- El TMP-SMX es más efectivo y menos costoso que la pentamidina en aerosol para la profilaxis 1, 4
- La profilaxis con TMP-SMX también puede ralentizar la disminución del recuento de CD4 y el aumento de la carga viral 3