Indicaciones para la Punción Lumbar en la Hemorragia Subaracnoidea
La punción lumbar en el contexto de una hemorragia subaracnoidea (HSA) está indicada principalmente cuando existe alta sospecha clínica de HSA con una tomografía computarizada (TC) negativa o no concluyente, especialmente si la TC se realizó después de las 6 horas del inicio de los síntomas.
Indicaciones específicas para realizar punción lumbar en HSA
Cuando la TC es negativa pero existe sospecha clínica
- La TC sin contraste es el pilar del diagnóstico de HSA, con una sensibilidad cercana al 100% en las primeras 12 horas, que disminuye a 93% a las 24 horas y a 57-85% a los 6 días después del sangrado 1
- Se debe realizar punción lumbar cuando la TC inicial es negativa pero persiste una alta sospecha clínica de HSA (como cefalea súbita intensa) 1
- La evaluación de xantocromía en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es más sensible después de un mínimo de 12 horas desde el inicio de la cefalea 1
Factores temporales
- Si la TC se realiza después de 6 horas del inicio de los síntomas, la sensibilidad disminuye significativamente, haciendo necesaria la punción lumbar 1
- En pacientes con cefalea aguda sugestiva de HSA, una TC de tercera generación o superior realizada dentro de las 6 horas del inicio de la cefalea e interpretada como normal por un neurorradiólogo no requiere punción lumbar 1
Situaciones específicas que requieren punción lumbar
- Cuando existe un alto índice de sospecha clínica de HSA y no hay disponibilidad de un neurorradiólogo experimentado para revisar las imágenes de TC 1
- Si se realiza una TC de generación inferior y se lee como normal, pero la sospecha clínica de HSA es alta 1
- Si la TC se realiza después de 6 horas del inicio de los síntomas 1
- Si la TC no es interpretada por un radiólogo experimentado 1
- Si el paciente se encuentra en un estado alterado de conciencia 1
Consideraciones importantes
Patrón de sangrado y estudios de imagen
- En casos de HSA perimesencefálica, algunos autores sugieren que una angiografía por TC (ATC) negativa es suficiente para descartar hemorragia aneurismática, pero esto es controvertido 1
- La angiografía por sustracción digital (ASD) está indicada si hay un patrón difuso aneurismático de HSA, y se requiere una ASD repetida si los hallazgos iniciales son negativos 1
Interpretación de resultados
- La xantocromía (coloración amarillenta del LCR resultante del catabolismo de la hemoglobina) es crítica para el diagnóstico de HSA 2
- Métodos esenciales para distinguir una punción lumbar traumática de una verdadera HSA incluyen: la "prueba de los tres tubos", la presión de apertura y la inspección visual de xantocromía 2
Complicaciones y consideraciones de seguridad
- Aunque la punción lumbar es generalmente segura, pueden ocurrir complicaciones graves como hematoma subaracnoideo intracraneal e intraespinal 3
- En casos de hidrocefalia aguda después de HSA, la punción lumbar seriada puede ser una alternativa al drenaje ventricular si no existe un hematoma con efecto de masa ni un elemento obstructivo 4
Algoritmo para la decisión de realizar punción lumbar en HSA
- Realizar TC sin contraste inmediatamente ante sospecha de HSA 1
- Si la TC muestra HSA, no es necesaria la punción lumbar 1
- Si la TC es negativa, considerar:
- Si la punción lumbar inicial es traumática, considerar repetir la punción 2-3 días después para evaluar xantocromía 5
Advertencias y consideraciones especiales
- La punción lumbar traumática puede dificultar la interpretación de resultados, generando altas concentraciones de oxihemoglobina en el LCR que dificultan la detección de xantocromía 5
- La toma de decisiones basada en punción lumbar en pacientes con TC normal y sospecha de HSA puede ser subóptima en más de un tercio de los casos 6
- Los pacientes con HSA deben ser tratados en centros con experiencia neuroquirúrgica que manejen aneurismas regularmente utilizando técnicas endovasculares y quirúrgicas 1