What is the management of acute pancreatitis?

Manejo de la Pancreatitis Aguda

El manejo de la pancreatitis aguda debe basarse en la evaluación temprana de la gravedad, con resucitación adecuada con líquidos, monitorización intensiva y soporte de órganos para los casos graves, mientras que los casos leves pueden manejarse con medidas de soporte básicas. 1

Evaluación de la Gravedad

• La evaluación de la gravedad debe realizarse inmediatamente utilizando criterios objetivos para guiar las decisiones de manejo apropiadas 1
• Los marcadores de laboratorio como hematocrito, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y pruebas de función hepática deben monitorizarse como indicadores de gravedad y estado de volumen adecuado 1
• El índice de gravedad por TC puede ayudar a estratificar a los pacientes (puntuaciones 0-3: enfermedad leve con 3% de mortalidad; puntuaciones 4-6: moderada con 6% de mortalidad; puntuaciones 7-10: grave con 17% de mortalidad) 2, 1

Resucitación Inicial

• La resucitación adecuada con líquidos es crucial para prevenir complicaciones sistémicas y debe iniciarse inmediatamente 2, 1
• Se deben administrar cristaloides intravenosos (preferiblemente solución de Ringer lactato) para mantener una producción de orina >0,5 ml/kg de peso corporal 1, 3
• La tasa de reposición de líquidos debe monitorizarse mediante mediciones frecuentes de la presión venosa central en pacientes apropiados 1
• La saturación de oxígeno debe medirse continuamente y administrarse oxígeno suplementario para mantener una saturación arterial superior al 95% 2, 1

Manejo según la Gravedad

Pancreatitis Aguda Leve (80% de los casos, <5% de muertes)

• Puede manejarse en una sala general con monitorización básica de temperatura, pulso, presión arterial y producción de orina 2
• Se requiere una línea intravenosa periférica para líquidos y posiblemente una sonda nasogástrica, pero rara vez se justifica un catéter urinario permanente 2
• No se deben administrar antibióticos de forma rutinaria, ya que no hay evidencia de que su uso en casos leves afecte los resultados 2, 1
• La TC de rutina es innecesaria a menos que haya signos clínicos de deterioro 2
• Se recomienda la alimentación oral temprana (dentro de las 24 horas) en lugar de mantener a los pacientes en ayuno 1
• La hidratación agresiva temprana puede acelerar la mejoría clínica en la pancreatitis aguda leve 4

Pancreatitis Aguda Grave (20% de los casos, 95% de muertes)

• Debe manejarse en una unidad de cuidados intensivos o intermedios con monitorización completa y soporte de sistemas 2, 1
• Requiere acceso venoso periférico, línea venosa central, catéter urinario y sonda nasogástrica 2
• Debe observarse asepsia estricta en la colocación y cuidado del equipo de monitorización invasiva 2
• El análisis regular de gases arteriales es esencial, ya que la hipoxia y la acidosis pueden detectarse tarde solo por medios clínicos 2
• Se requiere monitorización horaria de pulso, presión arterial, PVC, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, producción de orina y temperatura 2
• Se debe obtener una TC dinámica dentro de los 3-10 días de ingreso utilizando contraste no iónico 2
• Se pueden considerar antibióticos profilácticos en casos graves con evidencia de necrosis pancreática, aunque la evidencia es mixta 2

Control del Dolor

• El control del dolor es una prioridad clínica y debe abordarse con prontitud 1
• Se recomienda un enfoque multimodal para la analgesia, con opiáceos intravenosos generalmente seguros si se usan juiciosamente 1, 5
• Deben evitarse los AINE en pacientes con lesión renal aguda 1

Soporte Nutricional

• Para pacientes que no pueden tolerar la ingesta oral, se recomienda la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral 1
• Se pueden utilizar de manera segura tanto las vías de alimentación gástrica como yeyunal 1
• Debe evitarse la nutrición parenteral total, pero puede considerarse la nutrición parenteral parcial si la vía enteral no se tolera completamente 1

Manejo según la Etiología

Pancreatitis Biliar

• Se debe realizar una ecografía temprana para detectar cálculos biliares y debe repetirse si es negativa 2
• La CPRE urgente (dentro de las 24 horas) debe realizarse en pacientes con colangitis concomitante 1
• La CPRE temprana (dentro de las 72 horas) está indicada para pacientes con alta sospecha de cálculo persistente en el conducto biliar común, conducto biliar común persistentemente dilatado o ictericia 1
• Si la condición del paciente no mejora dentro de las 48 horas a pesar de la reanimación inicial intensiva, está indicada una CPRE urgente y esfinterotomía en la pancreatitis biliar grave 2

Errores Comunes a Evitar

• Usar líquidos de hidroxietil almidón (HEA) en la reanimación - deben evitarse 1
• Uso rutinario de antibióticos profilácticos en pancreatitis leve - solo indicados para infecciones específicas 2, 1
• Mantener a los pacientes en ayuno innecesariamente - la alimentación oral temprana es beneficiosa cuando se tolera 1
• Confiar en tratamientos farmacológicos específicos - no existe una terapia farmacológica específica probada para el tratamiento de la pancreatitis aguda 2, 1
• Retrasar la CPRE en pacientes con pancreatitis biliar grave con colangitis u obstrucción biliar persistente 2, 1